二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上職稱醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員享受規(guī)定（特殊慢性）病種待遇備案表》及相關(guān)病歷資料。2025年浙江紹興申請(qǐng)門診特殊病種需要準(zhǔn)備的核心材料包括由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上職稱醫(yī)師診斷并簽字確認(rèn)的備案表、完整的病歷資料以及個(gè)人身份證明文件，參保人員可通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或線上平臺(tái)提交申請(qǐng)，備案成功后即可享受相應(yīng)的特殊病種醫(yī)保待遇。
一、門診特殊病種申請(qǐng)基本條件
參保資格要求 申請(qǐng)人必須是參加紹興市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且處于正常參保狀態(tài)。職工醫(yī)保參保人員包括在職職工、靈活就業(yè)人員、退休人員等；居民醫(yī)保參保人員包括本市戶籍居民、持有居住證的非本市戶籍人員等。參保狀態(tài)可通過社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證查詢確認(rèn)。
疾病范圍界定 紹興市門診特殊病種范圍包括惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、臟器功能衰竭癥（心、肺、腎）、失代償期肝硬化、腦血管意外恢復(fù)期、腦癱、高血壓病（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者）、糖尿病（合并感染或者心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重性精神障礙、血友病、慢性乙型肝炎（活動(dòng)性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎、肺結(jié)核、癲癇、兒童孤獨(dú)癥、糖尿病胰島素治療、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、帕金森病等22種疾病。
二、申請(qǐng)材料詳細(xì)清單
核心醫(yī)療證明材料
- 《基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員享受規(guī)定（特殊慢性）病種待遇備案表》：必須由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上職稱醫(yī)師診斷后填寫并簽字，同時(shí)加蓋醫(yī)院公章。其中慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎、肺結(jié)核、癲癇、兒童孤獨(dú)癥、阿爾茨海默病、帕金森病等病種需由專科副主任及以上醫(yī)師診斷確認(rèn)。
- 完整病歷資料：包括出院小結(jié)、門診病歷、相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等）、診斷證明等能夠證明疾病診斷和病情的完整醫(yī)療記錄。
個(gè)人身份及參保證明
- 參保人社會(huì)保障卡或身份證原件及復(fù)印件
- 代辦人身份證原件及復(fù)印件（如由他人代辦）
- 近期免冠照片（部分情況下可能需要）
申請(qǐng)途徑與流程
申請(qǐng)途徑辦理方式所需時(shí)間備注二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦
現(xiàn)場(chǎng)提交材料
當(dāng)場(chǎng)或1-3個(gè)工作日
最便捷方式，醫(yī)生可直接協(xié)助填寫備案表
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口
現(xiàn)場(chǎng)提交材料
3-5個(gè)工作日
需提前準(zhǔn)備好完整材料
浙里辦APP
線上申請(qǐng)
1-3個(gè)工作日
需上傳電子版材料，適合熟悉手機(jī)操作人員
浙江政務(wù)服務(wù)網(wǎng)
網(wǎng)上申請(qǐng)
1-3個(gè)工作日
需注冊(cè)賬號(hào)并上傳材料
國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)
線上申請(qǐng)
3-5個(gè)工作日
全國(guó)統(tǒng)一平臺(tái)，功能全面
三、特殊病種待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例與限額
職工醫(yī)保參保人員：門診特殊病種起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院和門診特殊病種累計(jì)最高支付限額為28萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)至5萬元（含）部分，在職職工在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付85%，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付80%；5萬元至10萬元（含）部分支付90%-85%；10萬元至25萬元（含）部分支付90%；超過25萬元部分支付90%。退休人員各段支付比例相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)。
居民醫(yī)保參保人員：門診特殊病種起付標(biāo)準(zhǔn)同樣為400元，一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院和門診特殊病種治療合計(jì)最高支付限額為28萬元。符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢椿鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)85%、其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%的比例支付。
異地就醫(yī)待遇 參保人員需轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診特殊病種治療的，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用，先個(gè)人負(fù)擔(dān)10%后，再按規(guī)定報(bào)銷；未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)為20%。居民醫(yī)保參保人員長(zhǎng)期（3個(gè)月以上）在市外經(jīng)商、務(wù)工、求學(xué)或在相關(guān)居住地或?qū)嵙?xí)地的，可辦理異地就醫(yī)備案，按已辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案待遇進(jìn)行結(jié)算。
四、注意事項(xiàng)與常見問題
材料準(zhǔn)備要點(diǎn)
- 備案表填寫規(guī)范：必須由符合資質(zhì)的醫(yī)師親自填寫并簽字，醫(yī)院公章必須清晰完整，填寫內(nèi)容要與病歷資料一致。
- 病歷資料完整性：提供的病歷資料應(yīng)能充分證明疾病診斷，包括初次診斷記錄、治療經(jīng)過、檢查結(jié)果等，時(shí)間跨度應(yīng)體現(xiàn)疾病發(fā)展過程。
- 材料時(shí)效性：一般要求提供的病歷資料為近期（通常為3-6個(gè)月內(nèi)）的醫(yī)療記錄，確保反映當(dāng)前病情。
備案后管理
- 待遇享受時(shí)間：備案完成后，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門診特殊病種治療范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，即可納入門診特殊病種結(jié)算范圍，按住院待遇予以支付。
- 定期復(fù)查要求：部分病種（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等）可能需要定期復(fù)查并提交復(fù)查報(bào)告，以持續(xù)享受特殊病種待遇。
- 變更與注銷：如病情變化或不再符合特殊病種條件，應(yīng)及時(shí)辦理變更或注銷手續(xù)，避免影響正常醫(yī)保待遇。
申請(qǐng)門診特殊病種是醫(yī)保參保人員享受更高水平醫(yī)療保障的重要途徑，準(zhǔn)備充分、材料齊全是順利辦理的關(guān)鍵。通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門的協(xié)同服務(wù)，符合條件的患者能夠及時(shí)獲得相應(yīng)的醫(yī)療保障，有效減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。
