3類核心材料
2025年廣西南寧辦理門診特殊病種需準(zhǔn)備基礎(chǔ)材料、醫(yī)療證明材料、專項(xiàng)檢查報(bào)告三大類核心材料，部分情況需補(bǔ)充其他輔助材料，材料需真實(shí)完整并加蓋醫(yī)院公章。
一、基礎(chǔ)材料
身份與參保憑證
- 申請(qǐng)人身份證或社保卡原件及復(fù)印件（需核驗(yàn)原件）；
- 若委托辦理，需額外提供代辦人身份證及授權(quán)委托書。
申請(qǐng)表
《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申報(bào)表》原件1份（需本人或家屬簽名，可通過醫(yī)保局官網(wǎng)、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？苹蚓€下窗口獲取）。
二、醫(yī)療證明材料
病歷資料
- 近兩年住院病歷：含出院小結(jié)（出院記錄）原件或復(fù)印件（需醫(yī)院蓋章）；
- 門診病歷：需清晰記錄病情、診斷及治療過程，優(yōu)先提供近期復(fù)診記錄。
疾病診斷證明
由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專科副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，明確診斷疾病名稱（需與申請(qǐng)病種一致），并加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。
三、專項(xiàng)檢查報(bào)告
不同病種需提供對(duì)應(yīng)的確診性檢查報(bào)告，以下為常見病種必備材料示例：
| 病種 | 必備檢查報(bào)告（帶*為核心材料） |
|---|---|
| 高血壓（高危組） | *非同日三次診室血壓記錄；心電圖或心臟彩超（提示左室肥大）；腎功能檢查（SCr、BUN異常）；眼底檢查（動(dòng)脈硬化或狹窄） |
| 糖尿病 | *兩次靜脈血糖報(bào)告（空腹/餐后/糖耐量2小時(shí)）；*糖化血紅蛋白（HbA1c）；尿微量白蛋白或眼底檢查報(bào)告 |
| 冠心病 | *冠狀動(dòng)脈造影或冠脈CTA報(bào)告；心電圖陽性報(bào)告 |
| 慢性肝炎 | *乙肝兩對(duì)半/丙肝抗體；*肝炎病毒檢測(cè)（HBV-DNA/HCV-RNA）；*肝功能報(bào)告；*肝臟B超/CT/MRI影像報(bào)告 |
| 惡性腫瘤 | *病理診斷報(bào)告（金標(biāo)準(zhǔn)）；影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI）；手術(shù)記錄或放化療方案 |
四、其他注意事項(xiàng)
- 材料時(shí)效：檢查報(bào)告及病歷資料需為近兩年內(nèi)出具，部分病種（如耐藥性結(jié)核病）需提供近期治療意見。
- 線上申報(bào)要求：通過“廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳”“廣西醫(yī)保APP”等渠道上傳材料時(shí)，需提交原件圖片或PDF文件，確保清晰可辨。
- 特殊情況補(bǔ)充：異地就醫(yī)人員需額外提供異地就醫(yī)備案證明；特殊藥品備案需先取得門診特殊病種待遇資格，再提交藥品使用申請(qǐng)表及相關(guān)基因檢測(cè)/病理報(bào)告。
參保人員需根據(jù)申請(qǐng)病種核對(duì)材料清單，確保所有材料真實(shí)、完整且符合時(shí)效要求，提交至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？?/strong>或醫(yī)保經(jīng)辦窗口，經(jīng)審核通過后即可享受門診特殊病種報(bào)銷待遇。