申請(qǐng)門診特殊病種需準(zhǔn)備的資料主要包括《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》、近三個(gè)月以上的病歷資料以及相關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。
在2025年，安徽省六安市的參保人員若需申請(qǐng)門診特殊病種資格，應(yīng)提前準(zhǔn)備好一套完整的醫(yī)療證明材料，并按照規(guī)定流程提交。這些資料是醫(yī)保部門審核患者是否符合門診特殊病種待遇資格的關(guān)鍵依據(jù)。
以下是申請(qǐng)門診特殊病種所需準(zhǔn)備的具體資料清單：
一、核心申請(qǐng)表格
| 資料名稱 | 具體要求 |
|---|---|
| 《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》 | 必須由 二級(jí)以上綜合性（或?qū)？疲┒c(diǎn)醫(yī)院 的相關(guān)專業(yè)主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生填寫(xiě)，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章后方為有效。 |
二、詳細(xì)的醫(yī)療記錄與診斷證明
| 資料名稱 | 具體要求 |
|---|---|
| 近三個(gè)月以上的就醫(yī)資料 | 包括門診病歷、住院病歷摘要等，用以反映病情的連續(xù)性和穩(wěn)定性。 |
| 出院小結(jié) | 若有近期住院經(jīng)歷，需提供加蓋醫(yī)院印章的 出院小結(jié) 原件或復(fù)印件。 |
| 相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告 | 提供能明確診斷病情的客觀醫(yī)學(xué)證據(jù)，如CT、MRI、病理報(bào)告、心電圖、化驗(yàn)單（血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂等）等。 |
| 疾病診斷證明 | 由主治醫(yī)師出具的，明確診斷所患疾病屬于門診特殊病種范圍的證明文件。 |
三、個(gè)人身份與醫(yī)保信息
| 資料名稱 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證 | 患者的 身份證 原件及復(fù)印件，用于核對(duì)身份信息。 |
| 社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證 | 在指定的 定點(diǎn)醫(yī)院 就診時(shí)使用，并作為享受醫(yī)保待遇的憑證。 |
| 1寸照片 | 部分地區(qū)可能需要提供 1寸照片 2張，用于辦理相關(guān)手續(xù)。 |
四、其他可能需要的輔助材料
根據(jù)不同情況，還可能需要提供戶口本、既往病史資料或其他醫(yī)保部門要求的補(bǔ)充材料。
在準(zhǔn)備上述資料時(shí)，建議申請(qǐng)人仔細(xì)核對(duì)當(dāng)?shù)刈钚碌恼咭?guī)定，確保所有材料的真實(shí)、完整和有效，以便順利通過(guò)審核并及時(shí)享受門診特殊病種的醫(yī)保待遇。