2025年1月1日
廣東省汕頭市門診特定病種（簡(jiǎn)稱門特病）政策已于2024年3月1日正式實(shí)施，而2025年的重要變化是從1月1日起，慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎五種門特病可實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，進(jìn)一步方便了參保人員在異地就醫(yī)時(shí)的醫(yī)保報(bào)銷。
一、門特病政策背景與實(shí)施時(shí)間
政策背景門特病是指納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的特定門診疾病，參保人員患這些疾病在門診就醫(yī)時(shí)，可享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。廣東省統(tǒng)一規(guī)范了門特病管理，各地市根據(jù)實(shí)際情況制定具體實(shí)施細(xì)則。
實(shí)施時(shí)間 汕頭市于2024年2月27日印發(fā)《汕頭市醫(yī)療保障局關(guān)于實(shí)施〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法〉有關(guān)問題的通知》，明確自2024年3月1日起正式實(shí)施，有效期3年。2025年并非新政策開始實(shí)行時(shí)間，而是跨省直接結(jié)算范圍擴(kuò)大的重要節(jié)點(diǎn)。
二、門特病分類與待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種分類 汕頭市門特病實(shí)行分類管理，分為I類病種和II類病種，覆蓋病種項(xiàng)目共55個(gè)。I類病種主要包括高血壓、糖尿病等常見慢性病，II類病種則包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等重大疾病。
待遇標(biāo)準(zhǔn) 不同類別門特病享受不同的報(bào)銷比例和支付限額，具體如下表所示：
病種類別病種范圍報(bào)銷比例（職工/居民）支付限額規(guī)則I類病種
病種序號(hào)1-19
85%/75%
部分不設(shè)限額，有限額的按月支付，不累計(jì)不結(jié)轉(zhuǎn)
II類病種（部分）
病種序號(hào)20-31
85%/75%
按月支付，當(dāng)月未用完可結(jié)轉(zhuǎn)使用，不跨年度結(jié)轉(zhuǎn)
其他II類病種
病種序號(hào)32-55
70%
按月支付，當(dāng)月未用完可結(jié)轉(zhuǎn)使用，不跨年度結(jié)轉(zhuǎn)
參保人同時(shí)認(rèn)定多個(gè)門特病待遇的，支付比例按最高的一種核定，同類病種的支付限額按限額最高的兩個(gè)病種疊加（明確不予疊加的除外）。
三、2025年門特病政策新變化
跨省直接結(jié)算范圍擴(kuò)大 2025年1月1日起，慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎五種門特病可實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。此前，全國(guó)已實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病的跨省直接結(jié)算，此次"再擴(kuò)容"后，全國(guó)跨省直接結(jié)算門診慢特病病種數(shù)量增加到10種。
異地就醫(yī)管理優(yōu)化 參保人在異地就醫(yī)時(shí)，門特病待遇認(rèn)定和結(jié)算更加便捷。備案有效期內(nèi)的異地長(zhǎng)期居住人員在備案就醫(yī)地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，視同在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。辦理轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)備案的參保人，在備案就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例比本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)下降8個(gè)百分點(diǎn)，臨時(shí)異地就醫(yī)人員支付比例下降15個(gè)百分點(diǎn)，但支付限額不變。
四、門特病認(rèn)定與就醫(yī)管理
認(rèn)定流程 參保人享受門特病待遇須在提供相應(yīng)門特病診斷服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門特病待遇認(rèn)定手續(xù)。本市二級(jí)及以上綜合醫(yī)院可為基本醫(yī)療保險(xiǎn)門特病人提供門特病資格認(rèn)證服務(wù)，部分?？漆t(yī)院也可提供特定病種的認(rèn)證服務(wù)。
就醫(yī)管理 參保人應(yīng)在提供治療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇就醫(yī)。享受II類門特病待遇的參保人，也可按規(guī)定憑就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配電子處方、就醫(yī)憑證在本市定點(diǎn)零售藥店配藥。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)病情需要將門特病單次處方醫(yī)保用藥量延長(zhǎng)到12周。
費(fèi)用結(jié)算 參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的門特病醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人支付的部分，由參保人與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；屬于基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)先予記賬，再與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。參保人墊付的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)于費(fèi)用發(fā)生的次年年底前到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期不予支付。
廣東省汕頭市門特病政策的不斷完善，特別是2025年起五種門特病實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，極大地方便了參保人員異地就醫(yī)，減輕了患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度的便民惠民導(dǎo)向，為參保人員提供了更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保服務(wù)。