3個(gè)工作日內(nèi)完成審核
2025年海南三亞門診慢特病申領(lǐng)需滿足參保狀態(tài)、病種范圍、診斷證明及持續(xù)治療要求，年度支付限額最高達(dá)30萬元，參保人自付比例最低降至30%。
一、參保狀態(tài)與病種范圍
參保條件
申請人需連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用滿6個(gè)月以上，且申領(lǐng)時(shí)處于正常參保狀態(tài)。靈活就業(yè)人員需提供社保繳納憑證，退休人員需完成醫(yī)保退休備案。病種范圍
三亞市納入門診慢特病管理的病種增至35種，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植抗排異治療等重大疾病，以及高血壓、糖尿病等慢性病。具體病種及對應(yīng)年度支付限額如下表：病種類別 年度支付限額（元） 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） 在職人員報(bào)銷比例 退休人員報(bào)銷比例 重大疾病類 300,000 1,500 85% 90% 慢性病類 50,000 800 70% 75% 特殊藥品類 200,000 1,200 80% 85%
二、申領(lǐng)材料與審核流程
材料要求
二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書（需加蓋公章）；
病史資料（如住院病歷、檢查報(bào)告、病理結(jié)果等）；
身份證明及醫(yī)保憑證（電子憑證或實(shí)體卡）；
異地參保人員需提供異地就醫(yī)備案表。
審核流程
申請人通過“海南醫(yī)保”APP或三亞市社會保險(xiǎn)服務(wù)中心窗口提交材料，審核部門在3個(gè)工作日內(nèi)完成資格認(rèn)定。通過后，參保人可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受直接結(jié)算服務(wù)。
三、待遇享受與注意事項(xiàng)
待遇有效期
通過審核的參保人，待遇自核準(zhǔn)之日起生效，有效期為2年。期滿需重新提交材料復(fù)核，病情穩(wěn)定的可簡化流程延續(xù)待遇。費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)費(fèi)用由參保人全額自付；
超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，按病種類別對應(yīng)比例報(bào)銷；
年度支付限額內(nèi)未使用的額度不結(jié)轉(zhuǎn)至次年。
四、特殊群體優(yōu)待政策
醫(yī)療救助對象
低保對象、特困人員等群體在基本醫(yī)保報(bào)銷后，剩余費(fèi)用可申請醫(yī)療救助，救助比例最高達(dá)90%。異地安置人員
異地安置參保人需選擇當(dāng)?shù)?/span>定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，費(fèi)用回三亞市按比例報(bào)銷，需提供費(fèi)用明細(xì)及費(fèi)用清單。
2025年政策進(jìn)一步優(yōu)化了申領(lǐng)流程，通過電子化審核系統(tǒng)縮短辦理時(shí)間，并增設(shè)慢特病用藥定點(diǎn)藥店覆蓋范圍。建議符合條件的參保人及時(shí)提交申請，避免因材料不全延誤待遇享受。同時(shí)需注意，虛構(gòu)病情或偽造材料將納入醫(yī)保信用黑名單，并依法追究責(zé)任。