需符合對(duì)應(yīng)病種申報(bào)標(biāo)準(zhǔn)、參保類型及病歷要求
2025年河南鄭州門診特殊病種（門特） 申領(lǐng)條件主要包括病種資格、參保身份、病歷資料三大核心要素：需符合規(guī)定的門特病種診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于鄭州市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保參保人員（含省醫(yī)保、鐵路醫(yī)保等特定群體），且需提供住院病歷或指定檢查資料，部分病種需在原住院醫(yī)院申報(bào)。
一、參保身份與申報(bào)主體要求
基本參保范圍
- 鄭州市醫(yī)保：限職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需正常繳納醫(yī)保費(fèi)用且處于待遇享受期。
- 省醫(yī)保：僅限參保地為鄭州的省保職工，異地參保人員需咨詢參保地醫(yī)保中心。
- 鐵路醫(yī)保：僅限鄭州鐵路局參保人員，分日常申報(bào)與集中申報(bào)兩種方式。
申報(bào)主體限制
- 鄭州市醫(yī)保患者原則上需在原住院醫(yī)院申報(bào)，非住院醫(yī)院申報(bào)需由原住院醫(yī)院上傳病歷資料。
- 異地住院的鄭州市參保人員（如異地安置、轉(zhuǎn)診人員），需到參保地醫(yī)保窗口提交加蓋病歷復(fù)印專用章的住院病歷及診斷證明。
二、病種范圍與資格標(biāo)準(zhǔn)
主要病種分類
- 門診特藥病種：惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析、器官移植抗排異治療等，需提供3個(gè)月內(nèi)疾病診斷證明及對(duì)應(yīng)檢查報(bào)告。
- 慢性病病種：糖尿病、高血壓（合并并發(fā)癥）、冠心病等，需符合《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，提供近1年住院或門診治療記錄。
病種限額示例
| 病種名稱 | 省醫(yī)保年度限額（元） | 市醫(yī)保申報(bào)要求 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤（非放化療） | 800 | 需提供病理報(bào)告或影像學(xué)檢查依據(jù) |
| 慢性腎功能不全（透析） | 7000 | 需提供透析記錄及腎功能檢查報(bào)告 |
| 甲狀腺功能亢進(jìn) | 200 | 需提供甲狀腺功能檢測(cè)報(bào)告 |
| 潰瘍性結(jié)腸炎 | 350 | 需提供腸鏡檢查及病理診斷 |
三、申報(bào)材料與流程
必備材料清單
- 基礎(chǔ)材料：門特申請(qǐng)表（醫(yī)院填寫）、患者身份證復(fù)印件、1寸彩色照片1張。
- 病歷資料：住院病歷復(fù)印件（含出院小結(jié)、檢查報(bào)告）、門診特藥鑒定標(biāo)準(zhǔn)要求的專項(xiàng)資料（如腫瘤病理報(bào)告、透析記錄等）。
- 代辦材料：代取藥人需額外提供身份證復(fù)印件及委托書。
辦理流程
- 線上申報(bào)：通過“鄭好辦APP”或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保系統(tǒng)提交，由醫(yī)院上傳電子病歷，專家在線審核，結(jié)果通過短信通知（辦理時(shí)限6個(gè)工作日）。
- 線下申報(bào)：攜帶材料到醫(yī)保窗口或定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)臺(tái)提交，異地住院人員需到參保地醫(yī)保中心窗口辦理。
四、特殊情形說明
即時(shí)辦結(jié)病種
惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植等重癥病種，由醫(yī)院專家初審?fù)ㄟ^后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接錄入系統(tǒng)，可即時(shí)享受待遇。待遇定點(diǎn)醫(yī)院選擇
申報(bào)時(shí)可選擇1家定點(diǎn)醫(yī)院作為取藥機(jī)構(gòu)，后續(xù)可通過“鄭好辦APP”或醫(yī)保窗口變更，每年限變更1次。
鄭州市門特申領(lǐng)以病種標(biāo)準(zhǔn)為核心、病歷資料為依據(jù)，參保人員需根據(jù)自身醫(yī)保類型（職工/居民/省保/鐵路保）準(zhǔn)備對(duì)應(yīng)材料，優(yōu)先通過住院醫(yī)院線上申報(bào)以縮短辦理周期。異地就醫(yī)或特殊群體可通過線下窗口提交資料，確保符合“參保地管理、病種對(duì)應(yīng)、病歷完整”三大原則。
