核心數(shù)據(jù)：1年
衢州市2025年特殊病種門(mén)診（以下簡(jiǎn)稱“特病門(mén)診”）申請(qǐng)條件以疾病類型、參保狀態(tài)及醫(yī)療證明為核心，治療期最長(zhǎng)為1年，需每年重新核定。參保人員罹患指定11類疾病，可申請(qǐng)享受醫(yī)?；鸢幢壤Ц洞?，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，報(bào)銷比例達(dá)80%-85%。
（一）申請(qǐng)條件
1. 疾病范圍
涵蓋惡性腫瘤治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療等11類疾病（具體見(jiàn)下表），部分疾病需滿足并發(fā)癥或特定條件。
| 疾病類型 | 附加條件 |
|---|---|
| 惡性腫瘤的治療 | 無(wú) |
| 慢性腎功能衰竭透析 | 腹膜或血液透析 |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 心/肺/腎/肝/神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一 |
| 慢性乙型/丙型肝炎 | 符合活動(dòng)性或肝硬化標(biāo)準(zhǔn) |
| 耐多藥肺結(jié)核 | 符合國(guó)家診療規(guī)范 |
2. 參保要求
申請(qǐng)人需為衢州市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且待遇享受狀態(tài)正常。
3. 治療期限制
每1年核定一次，最長(zhǎng)不超過(guò)1年，年中申請(qǐng)的以年末為截止日，不跨年度。
（二）申請(qǐng)材料
1. 基礎(chǔ)材料
- 診斷證明書(shū)：由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，需明確疾病名稱及符合特病條件的說(shuō)明。
- 病理/化驗(yàn)報(bào)告：如腫瘤病理報(bào)告、肝功能化驗(yàn)單等。
- 身份證明：身份證及醫(yī)保卡復(fù)印件。
2. 補(bǔ)充材料（按疾病類型）
- 白蛋白/紅細(xì)胞生成素使用者：需提供對(duì)應(yīng)化驗(yàn)單（如血常規(guī)報(bào)告）。
- 慢性乙型肝炎：需肝硬化診斷依據(jù)或活動(dòng)性感染證明。
（三）辦理流程
1. 填寫(xiě)申請(qǐng)表
至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取并填寫(xiě)《衢州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門(mén)診申請(qǐng)表》，注明疾病名稱及治療方案。
2. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核
由主治醫(yī)師填寫(xiě)病情鑒定及治療方案，科室及醫(yī)院蓋章確認(rèn)。
3. 社保機(jī)構(gòu)審批
將材料提交至社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，審核通過(guò)后發(fā)放《審批意見(jiàn)書(shū)》，注明治療期起止時(shí)間。
（四）待遇與結(jié)算
1. 醫(yī)保支付范圍
僅限與核定病種直接相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，且符合醫(yī)保目錄規(guī)定。
2. 費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：年度內(nèi)統(tǒng)籌基金起付線為1000元，超出部分按比例報(bào)銷。
- 報(bào)銷比例：在職職工80%，退休人員85%，每季度結(jié)算一次。
（五）注意事項(xiàng)
1. 就診規(guī)定
- 必須在核定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，異地居住人員需備案。
- 特殊檢查或轉(zhuǎn)院需原治療機(jī)構(gòu)書(shū)面建議并經(jīng)醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)。
2. 材料真實(shí)性
提供虛假證明將取消資格，并追回已支付費(fèi)用。
衢州市特病門(mén)診申請(qǐng)需結(jié)合疾病類型、材料完整性及流程合規(guī)性，申請(qǐng)人應(yīng)提前備齊證明文件并嚴(yán)格遵循治療期要求，確保醫(yī)保待遇順利享受。政策細(xì)節(jié)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)最新通知為準(zhǔn)。