15類重大疾病納入保障范圍，審核周期縮短至15個(gè)工作日
2025年九江市對(duì)特殊病種申領(lǐng)條件進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，明確將參保人需連續(xù)繳納醫(yī)保滿6個(gè)月作為基礎(chǔ)門檻，病種范圍擴(kuò)展至15類重大及慢性疾病，且需經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。申領(lǐng)流程實(shí)行“一窗受理、后臺(tái)聯(lián)審”，待遇支付從核準(zhǔn)通過次月起生效，年度報(bào)銷限額根據(jù)病種類型分為3萬元至10萬元不等。
一、申領(lǐng)資格與病種范圍
參保狀態(tài)要求
申請(qǐng)人須為九江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人申領(lǐng)條件一致，但待遇支付比例存在差異。病種目錄與診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入保障的病種包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析等15類（具體病種見下表），需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病理報(bào)告、影像學(xué)檢查或?？?/span>醫(yī)生診斷證明。病種類別 診斷材料要求 年度報(bào)銷限額（元） 重大疾病類 病理報(bào)告+?？?/span>醫(yī)生意見 80,000-100,000 慢性病類 連續(xù)6個(gè)月門診記錄+實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告 50,000-70,000 特殊治療類 手術(shù)記錄+術(shù)后用藥方案 30,000-50,000 特殊群體優(yōu)待政策
低保對(duì)象、特困人員可免除起付線，且報(bào)銷比例上浮10%。18周歲以下未成年人申領(lǐng)流程優(yōu)先辦理，審核周期壓縮至10個(gè)工作日。
二、材料提交與審核流程
必備申請(qǐng)材料
門診特殊病種申請(qǐng)表（需醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）
本人身份證及醫(yī)保憑證復(fù)印件
近1年內(nèi)病歷資料、檢查報(bào)告原件
長(zhǎng)期用藥需提供用藥清單及處方
審核機(jī)制與時(shí)限
醫(yī)保部門聯(lián)合醫(yī)療專家開展集中評(píng)審，每月10日、20日分兩批處理申請(qǐng)。材料齊全者，自提交之日起15個(gè)工作日內(nèi)完成審核并通過短信通知結(jié)果。待遇支付規(guī)則
門診治療：直接結(jié)算時(shí)按比例報(bào)銷，無需墊付
住院治療：年度內(nèi)未使用門診額度可結(jié)轉(zhuǎn)抵扣住院自付部分
異地就醫(yī)：需提前備案，報(bào)銷比例降低5%
三、動(dòng)態(tài)管理與監(jiān)督機(jī)制
年度復(fù)核制度
已核準(zhǔn)待遇的參保人需每年提交一次復(fù)查診斷證明，未按時(shí)復(fù)核者暫停待遇資格，補(bǔ)交材料后恢復(fù)。違規(guī)責(zé)任界定
偽造診斷材料或虛報(bào)費(fèi)用的，追回已報(bào)銷金額并暫停醫(yī)保待遇3年，情節(jié)嚴(yán)重者移交司法機(jī)關(guān)。待遇調(diào)整依據(jù)
醫(yī)保局根據(jù)基金運(yùn)行情況及疾病譜變化，每年1月公布病種目錄調(diào)整方案，新增病種自發(fā)布之日起30日后生效。
該政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、簡(jiǎn)化流程及強(qiáng)化監(jiān)管，顯著提升醫(yī)保基金使用效率，切實(shí)減輕參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。建議申請(qǐng)人通過“贛服通”APP或醫(yī)保服務(wù)大廳獲取最新辦事指南，確保材料完整性以避免重復(fù)提交。