符合特定疾病診斷標準、參保狀態(tài)正常。
在 2025 年江蘇連云港，辦理特殊病種需參保人處于正常參保狀態(tài)，所患疾病符合當?shù)匾?guī)定的特殊病種范圍及診斷標準，如惡性腫瘤要有明確的血液、影像、病理等診斷依據(jù)。辦理時需準備相關(guān)材料并按流程申報。
一、特殊病種范圍
連云港市規(guī)定的特殊病種涵蓋多類嚴重且治療費用高昂的疾病，主要分為以下幾類：
- 重大疾病類：包括惡性腫瘤（涉及放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療等）、慢性腎功能衰竭（包含血液透析、腹膜透析、非透析治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。這些疾病嚴重影響患者健康，治療周期長、費用高。例如惡性腫瘤患者，后續(xù)的放化療等治療過程漫長，經(jīng)濟負擔沉重。
- 精神疾病類：如嚴重精神障礙，具體有精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、強迫癥、酒精依賴所致的精神障礙、腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙及其他嚴重精神障礙類疾病 。這類疾病需要長期治療和藥物控制。
- 其他特定疾病類：血友病、肺結(jié)核、甲類傳染?。ㄊ笠?、霍亂）、兒童 I 型糖尿?。▋H限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、兒童孤獨癥（僅限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）等。像血友病患者，因體內(nèi)凝血因子缺乏，需持續(xù)治療。具體特殊病種類別在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保中略有差異，職工醫(yī)保包含 25 個病種，居民醫(yī)保包含 28 個病種 。詳細病種可查閱當?shù)蒯t(yī)保部門發(fā)布的文件。
二、診斷標準
不同特殊病種有著明確且嚴格的診斷標準：
- 惡性腫瘤
- 要有明確的血液、影像、病理等惡性腫瘤診斷依據(jù)，若無特殊情況，必須提供病理診斷依據(jù)。
- 根據(jù)治療方案，對照放療、化療、介入治療等 5 類治療方式進行評定。
- 對于以前確診的惡性腫瘤患者，若經(jīng)治療后近 2 年內(nèi)沒有再進行以上方式治療的，不予評定。該類病種需每 5 年復(fù)審。
- 慢性腎功能衰竭
- 血液透析評定標準：提供近一年來兩次以上腎臟疾?。〞r間間隔 3 個月以上）病史資料；血肌酐超過 500μmol/L，或血肌酐低于 500μmol/L 大于 422μmol/L，合并重度水腫或心力衰竭或高鉀血癥者。
- 腹膜透析評定標準：同血液透析評定標準中的病史資料要求；血肌酐指標要求一致 。
- 非透析治療評定標準：提供近一年來兩次以上腎臟疾?。〞r間間隔 3 個月以上）病史資料；腎功能指標為血尿素氮 < 20 mmol / L ，血肌酐 177 - 422 μmol/L，肌酐清除率 10 - 25ml/min；有腎臟排泄、分泌及調(diào)節(jié)機能減退；血 PH 及 HCO3 - 降低、貧血、血小板減少；超聲等影像學(xué)資料提示腎臟萎縮或慢性病變。需符合三項及以上，其中前兩項是必備條件。
- 嚴重精神障礙：在專科醫(yī)院住院治療明確診斷為相關(guān)嚴重精神障礙，出院后有門診用藥治療記錄的；或既往有精神病史，連續(xù)門診治療一年以上，具有門診病歷記錄，并經(jīng)?？漆t(yī)院確診，現(xiàn)有明顯精神殘余癥狀或慢性精神衰退、或失去工作能力、或社會功能衰退的。具備以上兩個條件之一即可評定。
- 血友病：參照相關(guān)專家共識中規(guī)定的血友病 A 和血友病 B 的臨床分型標準。血友病 A 患者缺乏凝血因子 VIII，輕型為部分凝血酶時間（APTT）僅適度延長或正常且因子活性水平 IU/dl>5 - 40 ；中間型及重型為部分凝血酶時間（APTT）僅適度延長或正常且因子活性水平 IU/dl≤5 。血友病 B 患者缺乏凝血因子 IX，輕型為部分凝血酶時間（APTT）延長且因子活性水平 IU/dl >5 - 40 ；中間型及重型為部分凝血酶時間（APTT）延長且因子活性水平 IU/dl≤5 。
- 器官移植術(shù)后抗排異治療：提供器官移植手術(shù)病史等資料（含骨髓移植），其中器官移植手術(shù)當次的出院記錄須提供；要有使用抗排異藥物治療方案。該類病種需要每 2 年復(fù)審。
- 再生障礙性貧血：臨床診斷明確，提供近一年來兩次以上（時間間隔 3 個月以上）病史資料；全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少；無肝脾腫大；骨髓至少 1 個部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細胞明顯減少），骨髓小粒非造血細胞增多（有條件者作骨髓活檢等檢查，顯示造血組織減少，脂肪組織增加）；能除外引起全血細胞減少的其他疾病。需符合四項及以上，其中第一項是必備條件。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：有紅斑狼瘡病史，提供近一年來兩次以上（時間間隔 3 個月以上）病史資料；免疫學(xué)檢查中抗 Sm 抗體陽性或 ds - DNA 抗體升高；抗核抗體（ANA）效價增高；有盤狀紅斑、光敏感、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、非畸型小關(guān)節(jié)炎、漿膜炎（胸膜炎或心包炎）、神經(jīng)系統(tǒng)異常（癲癇發(fā)作或精神癥狀）、腎臟病變（蛋白尿 > 0.5 g /d 或尿細胞管型）、血液檢查異常（溶血性貧血或白細胞減少 < 4 ×109 / L 或淋巴細胞 < 0.5 ×109 / L ，或血小板 < 100 ×109 / L）。需符合五項及以上，其中前三項是必備條件。
- 肺結(jié)核：有肺結(jié)核病史，提供近一年來兩次以上（時間間隔 2 個月以上）病史資料；X 線或胸部 CT 影像學(xué)符合活動性肺結(jié)核、支氣管結(jié)核表現(xiàn)。同時符合兩項，該病種需每 2 年復(fù)審。
- 兒童 I 型糖尿?。▋H限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）：評定范圍 < 18 周歲；符合糖尿病診斷標準，胰島功能衰竭；饅頭餐試驗 c 肽儲備功能不足；空腹靜脈血糖≥7.0 mmol /l ；糖化血紅蛋白≥6.5 % 。需符合 4 項及以上，其中后三項是必備條件，評定時限不超過 18 周歲。
- 兒童孤獨癥（僅限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）：依據(jù)精神疾病診斷統(tǒng)計手冊第五版（DSM - 5）的孤獨癥診斷標準。評定范圍 < 18 周歲；在多種場合下，社交交流和社交互動方面存在持續(xù)的缺陷（包括社交情感互動中的缺陷、在社交互動中使用非語言交流行為的缺陷、發(fā)展維持和理解人際關(guān)系的缺陷）；受限的、重復(fù)的行為模式、興趣或活動（包括刻板或重復(fù)的軀體運動，使用物體或言語等）。
三、參保狀態(tài)要求
參保人必須處于正常參保狀態(tài)，無論是參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險還是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 ，都要確保按時足額繳納醫(yī)保費用，無欠費情況。若參保狀態(tài)異常，如欠費、停保等，需先恢復(fù)正常參保狀態(tài)后，才可申請辦理特殊病種。
在 2025 年江蘇連云港辦理特殊病種，參保人首先要確認自己所患疾病在當?shù)匾?guī)定的特殊病種范圍內(nèi)，且符合對應(yīng)的診斷標準，同時保持正常參保狀態(tài)。只有滿足這些條件，才具備辦理特殊病種的基礎(chǔ)資格，后續(xù)按流程準備材料申報，以享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費用負擔。