62種
2025年四川綿陽(yáng)門(mén)診特殊疾病（門(mén)特）申請(qǐng)條件明確覆蓋正常參保的職工與城鄉(xiāng)居民，需提供身份證明、申請(qǐng)表及病歷資料，在二甲及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，執(zhí)行全省統(tǒng)一的62個(gè)病種（含85個(gè)亞類(lèi)），職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)75%、居民醫(yī)保70%，年度限額明確，待遇審批通過(guò)后即時(shí)享受。
一、申請(qǐng)對(duì)象與基本條件
參保要求
- 申請(qǐng)人需為正常參加并享受待遇的綿陽(yáng)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
- 參保狀態(tài)需在有效期內(nèi)，無(wú)欠費(fèi)、暫停等異常情況。
疾病范圍
- 執(zhí)行全省統(tǒng)一的62個(gè)病種，分慢性病與特殊病兩類(lèi)，涵蓋甲狀腺功能異常、重度骨質(zhì)疏松、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森病、腦血管病后遺癥、肝硬化、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級(jí)及以上、結(jié)核病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、病毒性肝炎、精神類(lèi)疾?。ㄈ缫钟舭Y、焦慮癥、阿爾茨海默病等）、癲癇、痛風(fēng)、干燥綜合征、前列腺增生、心肌病、支氣管哮喘、銀屑病、青光眼、慢性心力衰竭、自身免疫性肝炎、特發(fā)性炎性肌病等。
- 部分病種含亞類(lèi)，如甲狀腺功能異常含甲狀腺功能減退與亢進(jìn)，病毒性肝炎含丙型肝炎與其他病毒性肝炎。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 需符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》，每個(gè)病種有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，如糖尿病伴并發(fā)癥需合并靶器官損害，高血壓2級(jí)及以上需靶器官損害或長(zhǎng)期用藥史。
- 認(rèn)定材料需包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病情證明、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等，部分病種需專(zhuān)科副主任及以上醫(yī)師確認(rèn)。
二、申請(qǐng)材料與流程
必備材料
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡（原件或電子版）。
- 《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取或官網(wǎng)下載）。
- 病歷資料：含出院記錄、門(mén)診病歷、檢驗(yàn)檢查報(bào)告（如甲狀腺功能、骨密度、腦電圖、心臟彩超等），需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。
辦理地點(diǎn)
- 綿陽(yáng)市內(nèi)二甲及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可申請(qǐng)，如綿陽(yáng)市中心醫(yī)院、綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院等。
- 支持窗口辦理與網(wǎng)上申報(bào)（通過(guò)四川政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或天府通辦APP）。
審批時(shí)限
- 法定辦結(jié)時(shí)限15個(gè)工作日，承諾時(shí)限1個(gè)工作日，審批通過(guò)后即時(shí)享受待遇。
- 部分病種需定期復(fù)審，如甲狀腺功能亢進(jìn)每24個(gè)月復(fù)審一次，結(jié)核病每12個(gè)月復(fù)審。
三、待遇保障與支付規(guī)則
報(bào)銷(xiāo)比例與限額
- 職工醫(yī)保：報(bào)銷(xiāo)比例75%，單病種年度限額2000元，兩種及以上3000元。
- 居民醫(yī)保：報(bào)銷(xiāo)比例70%，單病種年度限額1000元，兩種及以上1500元。
- 特殊病（如惡性腫瘤、血友病等）參照住院標(biāo)準(zhǔn)支付，無(wú)單獨(dú)限額但納入年度總支付限額。
支付范圍
- 僅限定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治已認(rèn)定病種的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，符合國(guó)家及四川省基本醫(yī)保目錄。
- 不含非治療性藥品、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑及超出適應(yīng)癥的用藥。
異地就醫(yī)
- 綿陽(yáng)參保人在省內(nèi)異地可就地認(rèn)定，已認(rèn)定病種在就醫(yī)地直接結(jié)算。
- 省外異地需提前備案，按綿陽(yáng)政策報(bào)銷(xiāo)。
對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
報(bào)銷(xiāo)比例 | 75% | 70% |
單病種年限額 | 2000元 | 1000元 |
多病種年限額 | 3000元 | 1500元 |
特殊病支付 | 參照住院標(biāo)準(zhǔn) | 參照住院標(biāo)準(zhǔn) |
復(fù)審周期 | 按病種6-24個(gè)月不等 | 按病種6-24個(gè)月不等 |
四、特殊情況說(shuō)明
新增與調(diào)整
- 2025年起，病種范圍由原39種擴(kuò)至62種，原已認(rèn)定病種無(wú)需重新申請(qǐng)，未列入全省病種的綿陽(yáng)本地病種可繼續(xù)享受待遇但不再新增。
- 認(rèn)定依據(jù)統(tǒng)一按四川省最新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，如重度骨質(zhì)疏松需骨密度T值≤-2.5或脆性骨折。
中斷與重新申請(qǐng)
- 認(rèn)定后超6個(gè)月未治療或中斷治療達(dá)6個(gè)月以上，需重新提交資料申請(qǐng)。
- 參保狀態(tài)變化（如停保、轉(zhuǎn)出）將暫停待遇，恢復(fù)參保后需重新認(rèn)定。
兒童與特殊群體
- 兒童注意力缺陷癥、孤獨(dú)癥等精神類(lèi)疾病需由精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，材料含詳細(xì)行為評(píng)估報(bào)告。
- 老年癡呆（阿爾茨海默病）需近半年治療記錄及頭部影像學(xué)支持。
2025年四川綿陽(yáng)門(mén)特政策通過(guò)統(tǒng)一病種、簡(jiǎn)化流程、提高保障，切實(shí)減輕慢性病與特殊疾病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，參保人只需滿足基本條件、備齊材料、在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)范申請(qǐng)，即可享受長(zhǎng)期穩(wěn)定的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇，政策設(shè)計(jì)兼顧公平性與可及性，為公眾健康提供堅(jiān)實(shí)保障。