2025年1月1日起，青海海東市正式執(zhí)行新版門(mén)特病醫(yī)保政策，覆蓋職工與城鄉(xiāng)居民參保人群，同步納入全國(guó)異地就醫(yī)直接結(jié)算體系。
此次調(diào)整基于青海省醫(yī)保局2024年發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病慢性病政策的通知》，將原有23種門(mén)特病管理權(quán)限下放至定點(diǎn)零售藥店，并優(yōu)化報(bào)銷(xiāo)流程與病種范圍。
一、政策核心內(nèi)容
實(shí)施時(shí)間與范圍
- 職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保同步實(shí)施，2025年1月1日起生效。
- 覆蓋全市三級(jí)、二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及審批通過(guò)的23家定點(diǎn)藥店。
病種與待遇標(biāo)準(zhǔn)
類(lèi)別 病種數(shù)量 報(bào)銷(xiāo)比例（三級(jí)/二級(jí)及以下） 年度限額（元） 職工醫(yī)保 23種 60%/70%（退休人員） 按病種單獨(dú)核定 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 23種 50%/70% 高血壓400、糖尿病600 高血壓、糖尿病（“兩病”）用藥報(bào)銷(xiāo)單獨(dú)設(shè)限，合并患者限額提升至1000元。
二、異地就醫(yī)與結(jié)算優(yōu)化
備案簡(jiǎn)化
- 青海省與甘肅省跨省就醫(yī)免備案，直接持醫(yī)保電子憑證結(jié)算。
- 全國(guó)7萬(wàn)家住院定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、38.21萬(wàn)家門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)支持門(mén)特病費(fèi)用直接結(jié)算。
結(jié)算規(guī)則
執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地待遇，門(mén)診慢特病病種與青海省目錄一致。
三、監(jiān)管與便民措施
- 藥店權(quán)限開(kāi)放
門(mén)特病藥品可在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥并即時(shí)報(bào)銷(xiāo)，需憑醫(yī)師處方。
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
病種范圍與報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)按年度評(píng)估，新增病種將通過(guò)醫(yī)保局官網(wǎng)公示。
此次改革通過(guò)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算與藥店權(quán)限下放，顯著提升門(mén)特病患者就醫(yī)便利性，同時(shí)強(qiáng)化基金使用效率。政策落地后，參保人可通過(guò)“青海醫(yī)保APP”實(shí)時(shí)查詢(xún)待遇明細(xì)與機(jī)構(gòu)名單。