3大類20項(xiàng)病種，最高報(bào)銷90%
2025年福建莆田市門診特殊病種（以下簡(jiǎn)稱“門特”）領(lǐng)取需滿足參保狀態(tài)、病種范圍、醫(yī)療證明等核心條件，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎衰竭、精神分裂癥等20類疾病，報(bào)銷比例根據(jù)病種和參保類型差異在60%-90%之間。
一、基本條件
參保狀態(tài)要求
- 參保人須為莆田市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工/居民）正常繳費(fèi)狀態(tài)，中斷參保者需補(bǔ)繳后方可申請(qǐng)。
- 待遇生效期：申請(qǐng)通過后次月起享受門特待遇。
病種范圍
- 甲類病種（直接認(rèn)定）：如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后等12類，憑三級(jí)醫(yī)院診斷證明即可申請(qǐng)。
- 乙類病種（專家評(píng)審）：如精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等8類，需經(jīng)醫(yī)保部門組織專家評(píng)審確認(rèn)。
醫(yī)療診斷證明
需提供二級(jí)甲等及以上醫(yī)院出具的近期診斷證明、病歷資料及檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)結(jié)果等）。
二、申請(qǐng)流程
材料提交
- 基礎(chǔ)材料：身份證、社?？ā⒔?寸彩照、診斷證明原件及復(fù)印件。
- 病種專項(xiàng)材料：如惡性腫瘤需提供病理報(bào)告，糖尿病需血糖檢測(cè)記錄等。
審核與反饋
- 甲類病種：醫(yī)院醫(yī)保科初審后遞交醫(yī)保中心，5個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
- 乙類病種：需提交至醫(yī)保中心組織專家評(píng)審，15個(gè)工作日內(nèi)通知結(jié)果。
有效期與復(fù)審
- 有效期：惡性腫瘤等終身病種長(zhǎng)期有效；高血壓等慢性病每2年復(fù)審一次。
- 復(fù)審材料：需提供近6個(gè)月的復(fù)查報(bào)告及用藥記錄。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
病種類型 參保類型 報(bào)銷比例 年度限額（元） 惡性腫瘤 職工醫(yī)保 85% 30萬(wàn) 慢性腎衰竭 居民醫(yī)保 70% 20萬(wàn) 精神分裂癥 職工/居民醫(yī)保 75% 8萬(wàn) 報(bào)銷范圍
- 限定藥品與項(xiàng)目：僅限與認(rèn)定病種直接相關(guān)的檢查、治療及藥品（如糖尿病患者僅報(bào)銷胰島素及血糖監(jiān)測(cè)耗材）。
- 跨區(qū)就醫(yī)：在莆田市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診可直接結(jié)算；異地就醫(yī)需提前備案，報(bào)銷比例下調(diào)10%。
莆田市門特政策通過分類管理、動(dòng)態(tài)審核確保公平性，參保人需關(guān)注病種范圍及材料要求，及時(shí)完成申請(qǐng)與復(fù)審，以最大化享受醫(yī)保福利。政策細(xì)節(jié)可通過莆田市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或12345熱線咨詢。