5大類(lèi)必備資料
申請(qǐng)2025年新疆五家渠門(mén)診特殊病種待遇，需系統(tǒng)準(zhǔn)備身份證明、確診材料、申請(qǐng)文書(shū)、病程記錄及輔助證明文件，具體材料可能因政策調(diào)整而變動(dòng)，建議提前咨詢(xún)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)確認(rèn)最新要求。
一、基礎(chǔ)身份證明
個(gè)人證件
- 申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印）
- 社會(huì)保障卡復(fù)印件（需在有效期內(nèi)）
- 戶(hù)口簿首頁(yè)及本人頁(yè)復(fù)印件
代辦材料（如適用）
- 代辦人身份證原件及復(fù)印件
- 經(jīng)公證的授權(quán)委托書(shū)
二、醫(yī)學(xué)確診材料
核心診斷文件
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書(shū)（加蓋醫(yī)院公章）
- 病理報(bào)告/影像學(xué)報(bào)告（如CT、MRI等）
住院補(bǔ)充材料
- 完整住院病歷復(fù)印件（含入院記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)）
- 加蓋醫(yī)院病案室公章的病程記錄摘要
表：常見(jiàn)門(mén)診特病確診材料對(duì)比
病種類(lèi)型 必備確診材料 補(bǔ)充材料 惡性腫瘤 病理活檢報(bào)告、分期診斷書(shū) PET-CT報(bào)告、基因檢測(cè) 慢性腎衰竭 腎穿刺報(bào)告、肌酐清除率檢測(cè) 腎臟B超、尿蛋白定量 器官移植術(shù)后 移植手術(shù)記錄、抗排異藥血濃度報(bào)告 免疫抑制劑用藥清單 嚴(yán)重精神障礙 專(zhuān)科醫(yī)院評(píng)估量表、治療方案 社區(qū)隨訪記錄
三、申請(qǐng)文書(shū)材料
標(biāo)準(zhǔn)表格
- 門(mén)診特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表（醫(yī)保局官網(wǎng)下載或現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取）
- 填寫(xiě)完整的個(gè)人信息、病史及治療計(jì)劃?rùn)谀?/li>
醫(yī)生簽署文件
- 主治醫(yī)師簽字確認(rèn)的病情說(shuō)明及治療方案
- 醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章的申請(qǐng)推薦書(shū)
四、病程治療記錄
門(mén)診病史檔案
- 近6個(gè)月連續(xù)門(mén)診病歷原件（體現(xiàn)治療方案穩(wěn)定性）
- 用藥記錄及劑量調(diào)整說(shuō)明（如胰島素注射日志）
檢查跟蹤報(bào)告
- 定期復(fù)查的實(shí)驗(yàn)室報(bào)告（如血糖、肝腎功能指標(biāo)）
- 并發(fā)癥監(jiān)測(cè)記錄（如糖尿病足評(píng)估表）
五、輔助證明材料
特殊人群文件（如適用）
- 低保證/殘疾證復(fù)印件（需加蓋發(fā)證機(jī)構(gòu)章）
- 優(yōu)撫對(duì)象證明或勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)
異地就醫(yī)材料
- 轉(zhuǎn)診至疆外醫(yī)院的轉(zhuǎn)診審批表
- 異地醫(yī)保備案回執(zhí)單
表：材料提交注意事項(xiàng)
材料類(lèi)型 份數(shù)要求 有效期 常見(jiàn)問(wèn)題 身份證復(fù)印件 2份 無(wú)期限限制 缺背面復(fù)印、模糊不清 診斷證明書(shū) 原件+1復(fù)印件 開(kāi)具后30日內(nèi)有效 未加蓋醫(yī)院公章 住院病歷 1套完整復(fù)印 出院后60日內(nèi)有效 缺關(guān)鍵手術(shù)記錄頁(yè) 申請(qǐng)表 原件2份 當(dāng)年度有效 醫(yī)生未簽字或漏填病史項(xiàng)
門(mén)診特殊病種材料完整性直接關(guān)系審批效率，務(wù)必確保所有文件真實(shí)有效、簽字印章齊全。2025年政策若有細(xì)則更新，應(yīng)以五家渠市醫(yī)保局最終通告為準(zhǔn)，建議提前通過(guò)官方渠道核驗(yàn)材料清單。
