2025年陜西渭南辦理門特病需準備4類核心材料
辦理門診特殊病種（門特?。?/strong> 需提交身份證明、申請表、病歷資料及診斷證明四大類材料，具體包括有效身份證件、社保卡、《門診慢特病病種待遇認定申請表》、近2年內(nèi)住院/門診病歷、二級及以上定點醫(yī)院開具的診斷證明書及相關(guān)檢查檢驗報告，材料需完整且加蓋醫(yī)院公章。
一、基礎(chǔ)身份與參保憑證
- 身份證明材料
- 申請人有效身份證原件及復印件；代辦需額外提供代辦人身份證原件及復印件。
- 社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┰皬陀〖?/strong>，確保醫(yī)保處于正常繳費狀態(tài)。
二、核心申請表格
- 《門診慢特病病種待遇認定申請表》
- 獲取渠道：可在渭南市醫(yī)療保障局官網(wǎng)下載，或到指定醫(yī)院醫(yī)保辦、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口領(lǐng)取。
- 填寫要求：需完整填寫個人信息、申請病種、病史等內(nèi)容，本人或家屬簽字確認。
三、病歷與診斷證明材料
病歷資料
- 住院病歷：提供近2年內(nèi)因申請病種住院的出院小結(jié)（出院記錄）原件或復印件（需醫(yī)院蓋章），需包含明確診斷、治療過程及病情描述。
- 門診病歷：提供能反映慢特病病情、診斷及治療過程的近期（1年內(nèi)）門診病歷原件，需有醫(yī)生書寫記錄及復診記錄。
診斷證明
由二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)?？聘敝魅吾t(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，明確診斷疾病名稱（需與申請病種完全一致）、病情概述，并加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。
檢查檢驗報告
需提供符合申請病種準入標準的近期（1年內(nèi)）檢查檢驗報告單原件或復印件（需醫(yī)院蓋章），具體要求如下表：
| 病種類型 | 必備檢查項目 | 指標要求示例 |
|---|---|---|
| 高血壓 | 不同日多次血壓測量記錄、心電圖、心臟彩超、腎功能檢查 | 收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，或合并靶器官損害 |
| 糖尿病 | 空腹/餐后血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、尿微量白蛋白、眼底檢查報告 | 合并糖尿病腎病Ⅲ期及以上或視網(wǎng)膜病變增殖期 |
| 冠心病 | 冠脈造影報告、心電圖（靜息/動態(tài)/負荷）、心臟彩超 | 冠脈狹窄≥50%或明確心肌缺血證據(jù) |
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報告、影像學報告（CT/MRI/B超）、手術(shù)記錄、放化療記錄 | 病理報告明確腫瘤類型及分期 |
四、其他特殊情況材料
異地就醫(yī)/代辦材料
- 異地就醫(yī)患者需同步提供異地就醫(yī)備案證明；
- 代辦時需額外提交經(jīng)公證的代辦委托書。
照片（部分情況）
部分病種或醫(yī)療機構(gòu)要求提供近期一寸或二寸免冠照片，具體以當?shù)刈钚乱鬄闇省?/p>
辦理門特病材料的完整性和準確性是成功申請的關(guān)鍵，建議提前通過渭南市醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打12393醫(yī)保熱線確認病種準入標準及材料清單，可選擇線上（國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、當?shù)蒯t(yī)保APP）或線下（定點醫(yī)院醫(yī)保辦、醫(yī)保局窗口）提交，審核通過后即可享受更高比例的門診報銷待遇。