2024年1月1日起施行，有效期3年。
2025年海南澄邁縣門(mén)診特殊病種政策繼續(xù)沿用《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病管理暫行辦法》，自2024年1月1日起在全省統(tǒng)一實(shí)行，有效期至2026年12月31日，澄邁縣同步執(zhí)行該政策，2025年無(wú)獨(dú)立新實(shí)行節(jié)點(diǎn)，所有門(mén)診特殊病種保障、申請(qǐng)、認(rèn)定、待遇標(biāo)準(zhǔn)等均按省統(tǒng)一規(guī)定動(dòng)態(tài)調(diào)整。
一、政策背景與實(shí)施范圍
政策出臺(tái)背景 為進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病管理，減輕參?；颊唛T(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，海南省醫(yī)療保障局結(jié)合國(guó)家和本省實(shí)際，制定了《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病管理暫行辦法》，并于2023年12月正式印發(fā)，自2024年1月1日起在全省范圍內(nèi)施行，澄邁縣作為海南省轄縣，嚴(yán)格執(zhí)行該辦法。
適用對(duì)象 該政策適用于海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，澄邁縣符合條件的參保人均可按規(guī)定申請(qǐng)享受門(mén)診特殊病種待遇。
病種范圍門(mén)診特殊病種包括慢性病和特殊疾病兩大類(lèi)，具體病種由省級(jí)醫(yī)保部門(mén)動(dòng)態(tài)調(diào)整，2024年起執(zhí)行的新辦法對(duì)病種認(rèn)定、保障范圍等進(jìn)行了優(yōu)化，并持續(xù)與國(guó)家政策保持同步。
二、申請(qǐng)與認(rèn)定流程
申請(qǐng)條件 參保人員需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，符合門(mén)診特殊病種診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病情需要在門(mén)診長(zhǎng)期治療?？赏瑫r(shí)申請(qǐng)兩個(gè)病種的門(mén)診特殊病待遇。
認(rèn)定程序
- 就近申請(qǐng)：參保人可選擇53家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的一家，提交相關(guān)病歷、診斷證明等材料。
- 專(zhuān)家審核：由醫(yī)院組織專(zhuān)家進(jìn)行認(rèn)定，認(rèn)定通過(guò)后即可享受待遇。
- 簡(jiǎn)化流程：針對(duì)建檔立卡貧困戶(hù)等特殊群體，澄邁縣進(jìn)一步簡(jiǎn)化了申請(qǐng)認(rèn)定程序，提升便民性。
動(dòng)態(tài)管理門(mén)診特殊病種待遇享受期限根據(jù)病情確定，部分病種需定期復(fù)核，確保保障精準(zhǔn)。
三、保障標(biāo)準(zhǔn)與支付范圍
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷(xiāo)比例：門(mén)診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用按住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行，不設(shè)起付線(xiàn)。
- 支付限額：不同病種設(shè)有年度最高支付限額，具體標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)醫(yī)保部門(mén)動(dòng)態(tài)發(fā)布。
藥品與診療項(xiàng)目
- 納入保障的藥品和診療項(xiàng)目必須符合海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍。
- 2025年起，部分國(guó)談藥品實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌單列支付，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。
長(zhǎng)處方管理 對(duì)病情穩(wěn)定的參保患者，可實(shí)行“延處方”管理，一次處方量最長(zhǎng)可達(dá)3個(gè)月，減少患者往返醫(yī)院頻次。
四、2025年政策動(dòng)態(tài)與調(diào)整
跨省結(jié)算擴(kuò)圍 2024年底起，門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算病種新增5種，包括慢性阻塞性肺疾病等，海南澄邁縣參保人員在外省就醫(yī)可享受直接結(jié)算便利。
藥品保障優(yōu)化 2025年4月和5月，海南省先后發(fā)布通知，對(duì)部分國(guó)談藥品實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌單列支付，惠及更多門(mén)診特殊病種患者。
權(quán)限下放 部分病種如高血壓、糖尿病的門(mén)診特殊疾病認(rèn)定權(quán)限下放至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提升澄邁縣等地患者認(rèn)定效率。
門(mén)診特殊病種政策在海南澄邁縣的穩(wěn)步實(shí)施，切實(shí)減輕了參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)保服務(wù)的可及性和便利性。隨著省級(jí)政策的持續(xù)優(yōu)化和動(dòng)態(tài)調(diào)整，澄邁縣居民將享受到更加全面、高效的門(mén)診特殊病種保障，助力全民健康水平提升。