2025年江蘇南通特殊病種申請需滿足戶籍、參保、疾病診斷、治療周期四大核心條件，部分病種要求持續(xù)治療滿6個月以上。
2025年江蘇南通特殊病種申請需同時滿足基本參保資格、特定疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、必要治療記錄及相應(yīng)材料證明等要求，不同病種在診斷依據(jù)、治療時長和材料要求上存在差異，申請流程需通過定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后報醫(yī)保部門復(fù)核。
一、基本申請條件
參保資格要求
申請人需為南通市基本醫(yī)療保險參保人員，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者，且參保狀態(tài)正常無欠費。異地參保人員需提供參保地醫(yī)保備案證明，非南通戶籍人員需額外提供居住證或就業(yè)證明。疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)
特殊病種涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植等20余類疾病，診斷必須由二級甲等及以上醫(yī)院出具，且需符合國家衛(wèi)健委發(fā)布的最新疾病診療指南。例如惡性腫瘤需提供病理報告，尿毒癥需透析記錄持續(xù)3個月以上。
二、具體病種要求
重大慢性病類
包括糖尿病（伴嚴(yán)重并發(fā)癥）、高血壓（Ⅲ期及以上）、冠心病等，需提供近半年內(nèi)住院記錄或門診隨訪資料，且相關(guān)指標(biāo)需達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：疾病名稱 關(guān)鍵診斷指標(biāo) 治療周期要求 必要檢查項目 糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥7.0% 連續(xù)治療6個月 眼底檢查、尿蛋白定量 高血壓 收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg 持續(xù)用藥1年 心臟彩超、腎功能檢測 冠心病 冠狀動脈狹窄≥70% 術(shù)后需維持治療 冠狀動脈造影報告 特殊治療類
血液透析、腹膜透析患者需提供透析記錄單（每周≥3次），器官移植術(shù)后患者需提交移植手術(shù)記錄及抗排異用藥方案。此類病種申請時需同步提供定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的治療計劃書。罕見病類
血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等罕見病需提供基因檢測報告或省級醫(yī)院確診證明，且治療費用年均需超過3萬元。此類病種實行年度審核制度，需每12個月重新提交病情評估材料。
三、申請材料與流程
必要材料清單
- 身份證復(fù)印件及醫(yī)?？?/strong>原件
- 二級甲等及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（需加蓋公章）
- 近半年內(nèi)的住院病歷或門診隨訪記錄（含相關(guān)檢查報告）
- 特殊病種申請表（需定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師簽字確認(rèn)）
辦理流程說明
申請人需攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點醫(yī)院醫(yī)保辦提交申請，惡性腫瘤、尿毒癥等急重癥可開通綠色通道，審核時限縮短至5個工作日。常規(guī)病種審核周期為15個工作日，通過后次月即可享受特殊病種待遇。
2025年江蘇南通特殊病種政策在保障范圍和申請便捷性上持續(xù)優(yōu)化，重點強(qiáng)化了診斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范性和材料審核的透明度，切實減輕了重特大疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。