2025年泰州市門(mén)診慢特病待遇覆蓋病種擴(kuò)大至58種，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例最高達(dá)90%
參保人員需滿足戶(hù)籍或參保年限、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療記錄要求三項(xiàng)核心條件，方可申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇。以下為具體細(xì)則：
（一）基本申請(qǐng)條件
參保要求
- 泰州市戶(hù)籍或連續(xù)繳納職工/居民醫(yī)保滿2年（含異地轉(zhuǎn)入年限）。
- 未成年人需由監(jiān)護(hù)人代辦，并提供關(guān)系證明。
疾病范圍
納入江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病目錄的58種疾?。ㄒ?jiàn)表1），包含高血壓Ⅲ期、糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤等。
表1：2025年泰州門(mén)診慢特病新增與高發(fā)病種對(duì)比
病種類(lèi)型 新增病種（2025年） 原高發(fā)報(bào)銷(xiāo)病種 年報(bào)銷(xiāo)限額（元） 罕見(jiàn)病 脊髓性肌萎縮癥 無(wú) 50,000 慢性呼吸系統(tǒng)病 特發(fā)性肺纖維化 慢阻肺 12,000 代謝性疾病 戈謝病 糖尿病 8,000 醫(yī)療證明
需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷書(shū)、病歷、檢查報(bào)告（如病理切片、影像學(xué)結(jié)果），且材料有效期不超過(guò)6個(gè)月。
（二）診斷與審核流程
醫(yī)院初篩
患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，由主治醫(yī)師填寫(xiě)《門(mén)診慢特病認(rèn)定表》，并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章。
醫(yī)保局復(fù)審
材料提交后，泰州市醫(yī)保局在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后發(fā)放《門(mén)診慢特病就醫(yī)證》。
待遇生效時(shí)間
自審核通過(guò)次月起享受待遇，有效期一般為3年（惡性腫瘤等部分病種為5年）。
（三）待遇與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
報(bào)銷(xiāo)比例
- 職工醫(yī)保：85%-90%（按病種分級(jí)）；居民醫(yī)保：70%-80%。
- 年度限額根據(jù)病種設(shè)定（見(jiàn)表1），超出部分按普通門(mén)診結(jié)算。
用藥與檢查范圍
僅限江蘇省醫(yī)保藥品目錄內(nèi)標(biāo)注“慢特病適用”的藥品，及與疾病直接相關(guān)的檢查項(xiàng)目（如腫瘤定期復(fù)查CT）。
異地就醫(yī)
辦理異地就醫(yī)備案后，可在省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算；未備案者需先墊付，再憑材料回泰州報(bào)銷(xiāo)。
2025年泰州市門(mén)診慢特病政策進(jìn)一步優(yōu)化了病種覆蓋與報(bào)銷(xiāo)力度，但需注意材料真實(shí)性與時(shí)效性。參保人員應(yīng)定期核查病種目錄變動(dòng)，避免因資料不全影響待遇申領(lǐng)。