47個病種、70%報銷比例、按月管理季度清零
湖南懷化門診慢特病申請條件涵蓋病種范圍、資格認定、材料準備、待遇標準及動態(tài)管理。參保人員需為湖南懷化居民醫(yī)保參保者，罹患全省統(tǒng)一規(guī)定的47種慢性病或特殊疾病之一，并符合相應病種的納入標準，提供完整病歷及證明材料，經(jīng)評審認定后即可享受待遇，報銷比例為70%，支付額度按月管理，季度清零。
一、申請基本條件
參保資格
- 申請者須為湖南懷化市居民醫(yī)保正常參保繳費人員，參保關(guān)系在懷化市行政區(qū)域內(nèi)。
- 參保關(guān)系在省內(nèi)正常轉(zhuǎn)移接續(xù)時，慢特病門診待遇享受資格實行互認。
病種范圍
- 全省統(tǒng)一47個病種，包括但不限于惡性腫瘤康復治療、高血壓病3級、糖尿病、冠心病、腦血管意外后遺癥康復治療、血友病、精神分裂癥、肺結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血、肝硬化、帕金森病、肺心病、風濕性心臟病、哮喘、類風濕關(guān)節(jié)炎、慢性乙型肝炎、原發(fā)免疫性血小板減少癥、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無力、肝豆狀核變性、多發(fā)性骨髓瘤、系統(tǒng)性硬化癥、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、垂體瘤、克羅恩病、癲癇、阿爾茨海默病、中重度銀屑病、肺動脈高壓、地中海貧血、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)、植物狀態(tài)、晚期血吸蟲病、腎病綜合征、抑郁癥、強直性脊柱炎、前列腺增生癥、器官移植術(shù)后抗排異治療、子宮內(nèi)膜異位癥、艾滋病、慢性腎功能衰竭、兒童腦性癱瘓、小胖威利癥、苯丙酮尿癥、塵肺病。
- 每個病種都有明確的納入標準，需符合診斷和治療方案明確、病情穩(wěn)定、門診藥品費用較高、需長期門診治療等條件。
申請材料
- 有效身份證件復印件（身份證、醫(yī)保電子憑證或社?？ǎ?/li>
- 《湖南省居民基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇資格認定申請表》。
- 相關(guān)病歷資料或檢查資料，包括疾病診斷證明、出院記錄、門診病歷、病檢報告、免疫學檢查、生化學檢查、影像學檢查等與申請病種有關(guān)的醫(yī)療文書，并需加蓋醫(yī)院公章。
二、申請流程與認定
申請地點與時間
- 懷化市二級及以上定點公立醫(yī)療機構(gòu)（部分可放寬至基層公立醫(yī)療機構(gòu)）。
- 部分病種（如器官移植后抗排異治療、慢性腎功能衰竭門診透析治療、惡性腫瘤康復治療）需在指定窗口（如政務中心）辦理。
- 一般每年分批集中受理，具體時間以當?shù)蒯t(yī)保部門通知為準。
評審與認定
- 申請人提交材料后，由醫(yī)療機構(gòu)初審，再交由評審委員會辦公室組織醫(yī)藥專家復核。
- 評審依據(jù)為《湖南省居民基本醫(yī)療保險門診慢特病納入標準》，明確認定意見。
- 認定結(jié)果將及時告知申請人，通過后自下月起享受待遇。
復審與動態(tài)管理
- 享受待遇人員需按復審期限（一般為2-3年，部分病種1年或半年）進行資格復審。
- 年滿60周歲且復審期限1年以上者，可通過信息共享、人臉識別等途徑每年資格認證。
- 建立動態(tài)管理和退出機制，確保待遇精準發(fā)放。
三、待遇標準與支付管理
- 報銷比例與限額
- 政策范圍內(nèi)費用不設(shè)起付線，報銷比例70%（單列支付藥品按60%）。
- 支付額度實行按月管理、季度清零，長期處方可按季度管理。
- 每個病種設(shè)定月度醫(yī)藥費用限額和醫(yī)保支付限額，具體如下表（部分示例，完整47個病種詳見政策附件）：
序號 | 病種 | 醫(yī)藥費用限額（元/月） | 醫(yī)保報銷比例 | 醫(yī)保支付限額（元/月） | 復審期限 |
|---|---|---|---|---|---|
1 | 惡性腫瘤康復治療 | 400 | 70% | 280 | 2年 |
2 | 高血壓病3級（1-2個并發(fā)癥） | 200 | 70% | 140 | 3年 |
3 | 糖尿?。?-2個并發(fā)癥） | 300 | 70% | 210 | 3年 |
4 | 冠心病（普通） | 260 | 70% | 182 | 3年 |
5 | 腦血管意外后遺癥康復治療 | 200 | 70% | 140 | 2年 |
6 | 器官移植后抗排異治療 | 5000（半年內(nèi)） | 70% | 3500 | 3年 |
7 | 兒童腦性癱瘓（0-7歲） | 1000 | 70% | 700 | 3年 |
8 | 塵肺?。ㄒ计冢?/p> | 200 | 70% | 140 | 3年 |
多病種待遇
- 原則上只享受一種門診慢特病待遇。
- 符合兩種及以上病種標準的，可自主選擇一個作為主病種，并在此病種基礎(chǔ)上每月增加不超過100元醫(yī)藥費用限額。
就醫(yī)與結(jié)算
- 參保人員憑醫(yī)師處方到定點醫(yī)藥機構(gòu)購藥，鼓勵處方流轉(zhuǎn)。
- 住院期間暫停享受門診慢特病待遇。
- 省內(nèi)異地就醫(yī)可直接結(jié)算，跨省異地就醫(yī)逐步推進直接結(jié)算。
四、政策優(yōu)化與便民措施
免申即享
自2025年5月30日起，湖南試點推行門診慢特病待遇“免申即享”，通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)自動鎖定符合條件人員，無需提交材料、無需審核等待，系統(tǒng)自動匹配錄入并短信告知。
簡化復審
懷化市對31個門診慢特病（如高血壓3級、糖尿病、冠心病等）進一步簡化復審流程，可通過“湘醫(yī)?！盇PP線上辦理待遇延期。
線上服務
鼓勵通過“湘醫(yī)保”平臺進行線上申請、查詢、復審，提升便利度。
湖南懷化門診慢特病政策以病種清晰、流程規(guī)范、待遇合理、動態(tài)管理為核心，通過統(tǒng)一標準、優(yōu)化服務、數(shù)字賦能，切實減輕參?；颊唛T診用藥負擔，提升醫(yī)保保障精準度和可及性，讓惠民政策真正落地見效。
