52種，需提供二級及以上醫(yī)院診斷證明、病歷及檢查資料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，最多可申請兩種，認(rèn)定后即時享受待遇。
辦理特殊病種需滿足參保身份、疾病診斷符合海南省醫(yī)保目錄、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定三大核心條件。具體而言，參保人需為海南儋州城鄉(xiāng)居民或城鎮(zhèn)從業(yè)人員，所患疾病需在醫(yī)保規(guī)定病種范圍內(nèi)，且需提供二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明、住院或門診病歷、相關(guān)檢查報(bào)告等材料，提交至儋州具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如西部中心醫(yī)院、市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、市第四人民醫(yī)院）進(jìn)行審核認(rèn)定，通過后即可享受門診慢性特殊疾病醫(yī)保待遇。
一、申請基本條件
參保資格
- 申請人需為海南儋州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。
- 參保狀態(tài)正常，無欠費(fèi)或中斷繳費(fèi)情況（中斷繳費(fèi)需按政策補(bǔ)繳后恢復(fù)待遇）。
疾病范圍
- 所患疾病必須屬于海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種目錄，目前共52種，分為一類（定額支付）和二類（按住院比例支付）。
- 一類病種如高血壓、糖尿病、帕金森病、精神病、結(jié)核病等，二類病種如慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- 每位參保人最多可同時申請兩種特殊病種門診治療。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)
- 須在儋州市具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，包括西部中心醫(yī)院、市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、市第四人民醫(yī)院。
- 異地居住人員可使用就醫(yī)地申請表，向參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請。
二、申請材料與流程
申請材料
- 《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》（可至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取）。
- 二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明（需加蓋醫(yī)院公章）。
- 住院或門診病歷（近一年內(nèi)，含入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄等）。
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告、病理報(bào)告等，與申請病種對應(yīng)）。
- 惡性腫瘤患者還需提供放化療方案。
- 身份證或社會保障卡復(fù)印件。
申請流程
- 提交申請：攜帶上述材料，前往儋州市指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或相關(guān)科室提交。
- 醫(yī)院認(rèn)定：醫(yī)院組織專家小組5個工作日內(nèi)完成審核，符合條件者上傳醫(yī)保信息平臺備案。
- 享受待遇：認(rèn)定通過后即時享受門診特殊疾病醫(yī)保待遇，無需等待。
- 結(jié)果異議：對認(rèn)定結(jié)果有異議，可在收到結(jié)果后10個工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面復(fù)核申請。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
報(bào)銷比例
- 城鄉(xiāng)居民：一級及以下醫(yī)院報(bào)銷90%，二級醫(yī)院75%，三級醫(yī)院65%。
- 城鎮(zhèn)從業(yè)人員：一級及以下醫(yī)院報(bào)銷90%，二級醫(yī)院88%，三級醫(yī)院85%。
- 退休人員：統(tǒng)一報(bào)銷90%（繳費(fèi)年限不足者相應(yīng)降低）。
- 簽訂家庭醫(yī)生并接受慢病管理的，報(bào)銷比例提高5個百分點(diǎn)。
起付標(biāo)準(zhǔn)與支付限額
- 起付線：二級醫(yī)院100元，三級醫(yī)院200元；一級及以下、精神病、結(jié)核病及特困人員等不設(shè)起付線。
- 一類病種實(shí)行月度定額支付（如高血壓城鄉(xiāng)居民400元/月，糖尿病400元/月），同時患兩種一類病種，城鄉(xiāng)居民增加100元/月。
- 二類病種不設(shè)年度支付限額，按住院比例報(bào)銷，費(fèi)用計(jì)入年度醫(yī)保最高支付限額。
用藥與結(jié)算
- 乙類藥品無需先行自付，國家談判藥品需自付10%。
- 長處方管理：一次最多可開3個月藥量（惡性腫瘤、慢性腎衰、器官移植術(shù)后1個月）。
- 異地就醫(yī)：備案后可聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，未備案報(bào)銷比例降低20個百分點(diǎn)。
海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病部分病種及待遇對比表
病種名稱 | 病種類型 | 從業(yè)人員月度定額 | 城鄉(xiāng)居民月度定額 | 享受期限 | 報(bào)銷特點(diǎn) |
|---|---|---|---|---|---|
高血壓 | 一類 | 500元 | 400元 | 長期 | 定額支付 |
糖尿病 | 一類 | 500元 | 400元 | 長期 | 定額支付 |
精神病 | 一類 | 400元 | 350元 | 長期 | 定額支付 |
結(jié)核病 | 一類 | 400元 | 350元 | 2年 | 定額支付 |
慢性腎功能衰竭 | 二類 | 按住院比例 | 按住院比例 | 長期 | 按住院比例，無定額 |
惡性腫瘤 | 二類 | 按住院比例 | 按住院比例 | 長期 | 按住院比例，無定額 |
器官移植術(shù)后 | 二類 | 按住院比例 | 按住院比例 | 長期（骨髓2年） | 按住院比例，無定額 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 二類 | 按住院比例 | 按住院比例 | 長期 | 按住院比例，無定額 |
辦理特殊病種需滿足參保、病種符合目錄、定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)定三大條件，提供完整病歷及診斷材料，通過后即可享受門診報(bào)銷待遇，報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)院級別和參保類型有所不同，一類病種定額支付，二類病種按住院比例報(bào)銷，異地就醫(yī)需備案以免待遇降低，長處方政策方便長期用藥，極大減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。