57種病種，需符合參保地準入標準并提供完整病歷材料
2025年海南瓊海申請門診特殊病種需滿足：參保狀態(tài)正常（職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、病種在海南省57種目錄內（如惡性腫瘤、糖尿病等）、病情達到對應病種準入標準（含診斷依據(jù)、檢查指標、并發(fā)癥要求等），并提交完整申請材料（如認定表、病歷、檢查報告等）。
一、核心申請條件
參保資格
已參加海南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且正常繳費并享受醫(yī)保待遇。
病種范圍
- 病種需在《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種目錄》內，共57種，包括：
惡性腫瘤（門診放化療/靶向治療）、慢性腎功能衰竭（透析/藥物治療）、器官移植術后抗排異、糖尿病（合并心腎眼神經并發(fā)癥）、高血壓（Ⅲ期或并發(fā)癥）、腦血管意外后遺癥、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- 病種需在《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種目錄》內，共57種，包括：
病情標準
- 需符合具體病種的準入標準，如：
- 糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%，且合并腎病/視網膜病變等并發(fā)癥；
- 惡性腫瘤：需提供病理診斷報告或影像學檢查（CT/MRI）證實，且需長期門診治療。
- 需符合具體病種的準入標準，如：
二、申請材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎表格 | 《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》（官網下載或醫(yī)院領取，需本人/家屬簽名）。 |
| 身份證明 | 申請人身份證、社會保障卡原件及復印件；代辦需額外提供代辦人身份證。 |
| 核心病歷資料 | 1年內住院病歷（出院小結）、門診病歷（含復診記錄），需醫(yī)院蓋章。 |
| 檢查報告 | 與病種相關的檢查結果，如：糖尿病需血糖/糖化血紅蛋白報告，惡性腫瘤需病理/CT報告。 |
| 診斷證明 | 二級及以上定點醫(yī)院副主任醫(yī)師及以上開具，明確診斷名稱及病情，加蓋醫(yī)院專用章。 |
三、辦理流程
確認病種與標準
登錄海南省醫(yī)療保障局官網或關注官方公眾號，查詢《門診慢特病病種目錄及準入標準》，或撥打12393醫(yī)保熱線咨詢。
提交申請
- 線上：通過“海南醫(yī)保”小程序/APP，上傳材料（認定表、病歷、檢查報告等）；
- 線下：攜帶材料到定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦或醫(yī)保經辦機構窗口提交（支持“就近申請”，授權醫(yī)院直接認定）。
審核與待遇生效
材料審核通過后，即可在定點醫(yī)療機構享受門診特殊病種報銷待遇，無需額外備案。
四、待遇保障
報銷比例
醫(yī)保類型 一級及以下醫(yī)院 二級醫(yī)院 三級醫(yī)院 職工醫(yī)保 90% 88% 85% 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 90% 75% 65% 特殊群體：特困人員、低保對象等不設起付線；簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議者，報銷比例提高5%。
就醫(yī)管理
- 可選擇1-3家定點醫(yī)療機構，支持省內異地直接結算；跨省就醫(yī)需提前備案。
- 用藥可開長處方（最長3個月藥量），惡性腫瘤等病種一次最多開1個月藥量。
符合條件的參保人可通過“政策找人”服務（出院后系統(tǒng)自動發(fā)送短信提醒）或主動申請，及時享受門診特殊病種高比例報銷，減輕長期治療負擔。