已參加南京市城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且正常繳費(fèi)，確診患有指定門特病種并達(dá)到準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
2025年江蘇南京申請(qǐng)門特病需同時(shí)滿足參保狀態(tài)、病種范圍及診斷標(biāo)準(zhǔn)三大核心條件：已參加南京市職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并正常繳費(fèi)，所患疾病在《南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病病種目錄》內(nèi)，且病情符合該病種對(duì)應(yīng)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（如惡性腫瘤需提供病理報(bào)告，高血壓3級(jí)需合并靶器官損害等）。
一、參保資格要求
參保類型
已參加南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，包括在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員及城鄉(xiāng)居民等。繳費(fèi)狀態(tài)
申請(qǐng)時(shí)需處于正常繳費(fèi)狀態(tài)，斷繳或暫停參保期間無法享受門特待遇。
二、病種范圍與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄（部分常見病種）
病種類別 具體病種 惡性腫瘤類 惡性腫瘤門診放化療、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā) 器官移植類 腎、肝、造血干細(xì)胞移植術(shù)后抗排異治療 慢性腎病類 慢性腎功能衰竭透析治療（血液/腹膜透析）、慢性腎功能衰竭非透析治療 心腦血管及代謝類 高血壓3級(jí)（合并靶器官損害）、糖尿?。ê喜⒛I病/視網(wǎng)膜病變/糖尿病足） 精神疾病類 精神分裂癥、中重度抑郁癥、雙相情感障礙、嚴(yán)重精神障礙 其他重癥類 血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)核心要求
- 診斷證明：需由二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，明確診斷名稱及病情。
- 檢查報(bào)告：提供1年內(nèi)與病種相關(guān)的檢查結(jié)果，如惡性腫瘤需病理報(bào)告或影像學(xué)診斷，糖尿病需腎功能/眼底檢查報(bào)告，高血壓需血壓測(cè)量記錄及靶器官損害證據(jù)。
- 病情嚴(yán)重程度：部分病種需達(dá)到特定分級(jí)或并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)，例如高血壓3級(jí)（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg）、糖尿病合并腎病Ⅲ期及以上。
三、申請(qǐng)材料與流程
必備材料清單
材料類型 具體內(nèi)容 基礎(chǔ)身份材料 申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件、社會(huì)保障卡（醫(yī)?？ǎ┰皬?fù)印件 申請(qǐng)表 《南京市門診特殊病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或醫(yī)院領(lǐng)取，需本人簽字） 診斷與病歷材料 二級(jí)及以上醫(yī)院開具的《疾病診斷證明書》（加蓋醫(yī)院專用章）、住院病歷（含出院小結(jié)）或門診病歷 檢查報(bào)告 與病種相關(guān)的關(guān)鍵檢查結(jié)果（如病理報(bào)告、腎功能、血壓記錄等，需醫(yī)院蓋章） 辦理流程
- 步驟1：醫(yī)院初審
攜帶材料至有門特認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院（如三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保辦），由?？漆t(yī)生審核病情并填寫申請(qǐng)表。 - 步驟2：提交申請(qǐng)
- 線下：通過用人單位或直接到南京市醫(yī)保中心（水西門大街71號(hào)）提交材料；
- 線上：登錄“南京醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)或“我的南京”APP，上傳材料照片完成“異地門診專項(xiàng)病種登記備案”。
- 步驟3：審核與生效
材料審核通過后，醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)備案，待遇即時(shí)生效?？赏ㄟ^“南京醫(yī)?！惫娞?hào)查詢病種登記及定點(diǎn)信息。
- 步驟1：醫(yī)院初審
四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
數(shù)量限制
可選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及1家定點(diǎn)零售藥店，其中慢性腎功能衰竭透析、血友病、嚴(yán)重精神障礙、艾滋病限選1家定點(diǎn)醫(yī)院。變更規(guī)則
每年可變更1次定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，通過“南京醫(yī)保”公眾號(hào)或醫(yī)院醫(yī)保辦辦理。
門特病待遇是減輕慢性病患者門診負(fù)擔(dān)的重要保障，符合條件的參保人員需及時(shí)核對(duì)病種目錄與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，備齊材料后通過醫(yī)院直辦或線上渠道申請(qǐng)。成功辦理后，門診費(fèi)用報(bào)銷比例可達(dá)80%-95%（高于普通門診），且部分病種無起付線，建議定期關(guān)注“南京醫(yī)保”官方渠道獲取最新政策動(dòng)態(tài)。