3類核心材料

2025年廣東中山申請門診特定病種（門特） 需準備身份與醫(yī)保憑證、認定申請表、病歷與檢查資料三大類材料，具體包括有效身份證件、醫(yī)保電子憑證或社?？?、《門診特定病種待遇認定申請表》，以及與申請病種相關的病歷、檢查報告等。

一、基礎身份與醫(yī)保憑證材料

1. 身份證明
   • 申請人有效身份證原件及復印件（如代辦，需額外提供代辦人身份證原件及復印件）。
   • 醫(yī)保電子憑證（可通過“粵醫(yī)?！毙〕绦蚣せ睿┗?strong>社?？ㄔ皬陀〖?/strong>。

二、核心申請表格

1. 《門診特定病種待遇認定申請表》
   • 獲取途徑：可在中山市醫(yī)保局官網(wǎng)下載、定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦窗口領取或通過“粵醫(yī)?！毙〕绦蛟诰€填寫。
   • 填寫要求：需本人或家屬簽名，內容包括個人信息、申請病種、病史等，由接診醫(yī)生補充診斷意見并簽字。

三、病歷與診斷證明材料

1. 病歷資料

   • 住院病歷：若曾因該病住院，需提供出院小結（出院記錄）原件或復印件（需醫(yī)院蓋章），需包含疾病診斷、治療過程及關鍵檢查結果。
   • 門診病歷：近1年內反映病情、診斷及治療過程的門診病歷原件（需醫(yī)生書寫記錄，含近期復診記錄）。

2. 檢查檢驗報告

   病種類型	關鍵檢查項目（需1年內報告）
   高血壓	不同日多次血壓測量記錄、心電圖、心臟彩超、腎功能檢查報告。
   糖尿病	空腹/餐后血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、尿微量白蛋白、眼底檢查報告。
   冠心病	冠脈造影報告、心電圖（靜息/動態(tài)/負荷）、心臟彩超。
   惡性腫瘤	病理診斷報告（需醫(yī)院蓋章）、影像學報告（CT/MRI/B超）、手術或放化療記錄。
   慢性腎功能不全	血肌酐、腎小球濾過率（eGFR）、尿常規(guī)、腎臟超聲報告。

3. 診斷證明書

   由二級及以上定點醫(yī)療機構的副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，需明確診斷疾病名稱（與申請病種一致）、病情概述，并加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。

四、其他注意事項

1. 材料提交地點

   需前往具備門特診斷資格的定點醫(yī)療機構提交材料，可通過“中山醫(yī)保”微信公眾號查詢最新名單（更新至2024年7月）。

2. 材料有效期

   檢查報告、病歷等資料需為1年內出具，且需由醫(yī)保定點醫(yī)療機構提供并蓋章確認。

3. 異地參保人員

   廣東省內異地參保人需額外辦理異地就醫(yī)備案，并按參保地要求補充材料（如《門特認定表》備案）。

申請門特時，需確保材料齊全、真實且符合病種準入標準，認定成功后可在選定的定點醫(yī)療機構享受高比例報銷待遇，有效減輕長期門診治療負擔。