20個(gè)工作日
申請(qǐng)2025年新疆圖木舒克市門診特殊慢性?。ㄩT特）待遇，需滿足參保身份、病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、材料提交及流程時(shí)限等核心條件，具體政策以新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)與自治區(qū)統(tǒng)一目錄和互認(rèn)為準(zhǔn)。
一、基本申請(qǐng)條件
參保身份
申請(qǐng)人須為新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)或圖木舒克市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效參保人員，參保狀態(tài)正常且無(wú)欠費(fèi)記錄。病種范圍
門特病種執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一目錄，共58種（涵蓋120個(gè)疾病），其中84個(gè)疾病合并為22個(gè)病種大類，另36個(gè)疾病單列。常見(jiàn)病種包括結(jié)核、耐藥性結(jié)核病、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤（含放化療）、腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等。各統(tǒng)籌地區(qū)（含兵團(tuán)）在目錄內(nèi)自主確定本地保障病種，不得自行增減。病種分類數(shù)量代表病舉例合并大類病種
22
惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、糖尿病
單列病種
36
耐藥性結(jié)核病、重癥肌無(wú)力、血友病
總病種數(shù)（疾病數(shù)）
58（120）
高血壓、慢性肝炎、帕金森病等
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
需同時(shí)滿足：- 臨床診斷明確，治療方案穩(wěn)定；
- 病情過(guò)急性期，可在門診長(zhǎng)期治療；
- 門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重，普通門診難以保障；
- 主要藥品、診療項(xiàng)目在醫(yī)保目錄內(nèi)。
認(rèn)定以門診病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告為依據(jù)，不再?gòu)?qiáng)制要求住院病歷，部分病種可“免申即享”或“即申即享”。
二、申請(qǐng)材料與流程
申請(qǐng)材料
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/strong>；
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》；
- 病歷資料或檢查資料（如門診病歷、化驗(yàn)單、影像報(bào)告等）。
辦理流程
- 申請(qǐng)：向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料；
- 受理：材料齊全當(dāng)場(chǎng)受理，不齊一次性告知補(bǔ)正；
- 審核：專家?guī)?/strong>按認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)組織鑒定；
- 辦結(jié)：20個(gè)工作日內(nèi)完成，結(jié)果通過(guò)信息系統(tǒng)或書(shū)面告知。
環(huán)節(jié)主要內(nèi)容時(shí)限負(fù)責(zé)主體申請(qǐng)
提交身份、申請(qǐng)表、病歷/檢查資料
即時(shí)
參保人員
受理
材料審核、補(bǔ)正通知
1個(gè)工作日
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)/定點(diǎn)醫(yī)院
審核
專家鑒定、標(biāo)準(zhǔn)比對(duì)
15個(gè)工作日
認(rèn)定機(jī)構(gòu)專家?guī)?/p>
辦結(jié)
結(jié)果反饋、待遇生效
4個(gè)工作日
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
待遇享受
- 認(rèn)定通過(guò)后，次日起享受門特待遇，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；
- 職工醫(yī)保報(bào)銷比例不低于70%，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例從50%起步；
- 疆內(nèi)及兵地間認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)，轉(zhuǎn)移參保關(guān)系無(wú)需重新申請(qǐng)；
- 跨省異地就醫(yī)已備案人員可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，未備案可回參保地手工報(bào)銷。
三、特殊情形與注意事項(xiàng)
動(dòng)態(tài)管理
- 病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)由自治區(qū)醫(yī)保局動(dòng)態(tài)調(diào)整，各統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行最新版本；
- 復(fù)審：部分病種需定期復(fù)審，未通過(guò)或提供虛假材料將終止待遇。
材料簡(jiǎn)化
- 推行電子處方流轉(zhuǎn)、長(zhǎng)期處方（最長(zhǎng)12周），減少重復(fù)檢查；
- 聯(lián)網(wǎng)結(jié)算記錄可作為認(rèn)定依據(jù)，逐步減少紙質(zhì)證明。
終止待遇情形
- 欺詐騙保；
- 復(fù)審不符標(biāo)準(zhǔn)；
- 主動(dòng)申請(qǐng)終止；
- 其他法定情形。
新疆圖木舒克市2025年門特申請(qǐng)以自治區(qū)和兵團(tuán)最新政策為綱，突出便民高效與精準(zhǔn)保障，切實(shí)減輕慢性病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，推動(dòng)醫(yī)保待遇公平可及。