1-3年

2025年山西大同辦理特殊門診需準備診斷證明、病歷資料、身份證明、申請表及特殊材料，流程分四類材料完成。

一、基礎(chǔ)身份材料

1. 1.身份證與社?？◤陀〖盒柙皬陀〖?，確保信息清晰。
2. 2.近期免冠照片：1寸彩色照片，用于申請表和病歷本粘貼。

二、疾病診斷材料

1.二級以上醫(yī)院診斷證明：需主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生簽字，加蓋醫(yī)院公章 。

2.病歷資料：

• 門診病歷原件或復印件（近3個月以上）
• 檢查報告（如CT、MRI、病理報告等）
• 出院小結(jié)（針對住院患者）

三、申請表格

1.《門診特殊病種待遇認定申請表》：需定點醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章 。

2.特殊藥品申請表（如涉及雙通道藥品）：需主治醫(yī)師填寫并簽字 。

四、其他必要材料

1.費用憑證：

• 收費票據(jù)原件
• 門診費用清單及處方底方

2.異地備案材料（2026年1月1日起跨省就醫(yī)需提供）：

異地長期居住備案登記表

材料需真實完整，跨省患者注意備案時間節(jié)點，就診前建議咨詢醫(yī)院醫(yī)?？拼_認細節(jié)，確保順利認定。