基礎(chǔ)材料+病種專項(xiàng)材料+特殊情形附加材料
2025年河南許昌辦理門(mén)診特殊病種需準(zhǔn)備三類核心材料：基礎(chǔ)身份與申請(qǐng)表材料、病種相關(guān)醫(yī)療證明材料，以及異地就醫(yī)、委托辦理等特殊情形的附加材料。所有材料需真實(shí)有效，醫(yī)療文書(shū)需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具并加蓋公章。
一、基礎(chǔ)必備材料
身份與參保證明
- 患者本人身份證或社會(huì)保障卡復(fù)印件1份（正反面復(fù)印）。
- 1寸近期免冠白底照片1張（部分線上申報(bào)需同時(shí)提供電子版）。
申請(qǐng)表單
填寫(xiě)完整的《許昌市基本醫(yī)療保險(xiǎn)重癥慢性病申請(qǐng)鑒定表》（可在定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保局官網(wǎng)下載）。
二、病種專項(xiàng)醫(yī)療材料
通用醫(yī)療文書(shū)
- 門(mén)診病歷本及特殊病種門(mén)診病歷本復(fù)印件（需包含3次以上就診記錄）。
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明（明確病種名稱、診斷日期，加蓋醫(yī)院公章，有效期6個(gè)月）。
病種特異性檢查報(bào)告
病種類型 必需檢查材料 材料時(shí)效要求 糖尿病并發(fā)癥 近1年3次空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告、糖化血紅蛋白≥6.5%報(bào)告、心/腎/眼神經(jīng)并發(fā)癥檢查記錄 檢查報(bào)告6個(gè)月內(nèi)有效 惡性腫瘤 病理檢查報(bào)告、CT/MRI影像學(xué)報(bào)告、放療/化療方案記錄 診斷證明1年內(nèi)有效 高血壓（II期及以上） 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告（含不同日3次測(cè)量值）、心/腦/腎靶器官損害證據(jù) 檢查報(bào)告3個(gè)月內(nèi)有效 腎功能不全 腎功能檢查（血肌酐、尿素氮指標(biāo)）、腎臟超聲報(bào)告 住院病歷需近2年內(nèi)完整 住院與治療記錄
- 近2年住院完整病歷復(fù)印件（含出院小結(jié)、手術(shù)記錄，需加蓋醫(yī)院病案室公章）。
- 門(mén)診或住院期間的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、處方單及費(fèi)用明細(xì)清單（異地就醫(yī)需額外提供長(zhǎng)期/臨時(shí)醫(yī)囑單）。
三、特殊情形附加材料
異地就醫(yī)
- 異地安置證明或長(zhǎng)期駐外工作證明。
- 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的異地就醫(yī)備案表。
委托辦理
- 受托人身份證復(fù)印件1份。
- 由患者簽署的授權(quán)委托書(shū)（需注明委托事項(xiàng)及權(quán)限）。
急診或轉(zhuǎn)診
- 急診就醫(yī)需提供急診病歷及急診診斷證明。
- 轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)需提供醫(yī)保中心批準(zhǔn)的轉(zhuǎn)診單。
四、材料提交與核驗(yàn)要求
線上申報(bào)
- 通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”或“河南醫(yī)保”小程序上傳材料，需確保掃描件清晰、醫(yī)療文書(shū)有電子簽章。
- 系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)后，需在5個(gè)工作日內(nèi)攜帶原始材料到選定定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)。
線下申報(bào)
直接到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交材料，每季度末月由醫(yī)院統(tǒng)一組織專家鑒定。
辦理門(mén)診特殊病種是享受長(zhǎng)期醫(yī)保報(bào)銷的重要前提，建議提前通過(guò)許昌市醫(yī)保局官網(wǎng)或咨詢電話（0374-2968080）確認(rèn)最新病種目錄及材料細(xì)則，確保醫(yī)療材料完整、時(shí)效合規(guī)，避免因遺漏導(dǎo)致申報(bào)延誤。