即時結(jié)算或按月結(jié)算
2025年甘肅慶陽門診慢特病費用到賬時間分為兩種情況：在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥時，可通過醫(yī)保電子憑證或社?？▽崿F(xiàn)直接結(jié)算，個人僅支付自付部分，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；未直接結(jié)算的費用需個人墊付后申請手工報銷，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，具體到賬時間以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門流程為準(zhǔn)。
一、門診慢特病待遇資格認(rèn)定流程
1. 申請與受理
參保人員可通過甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺線上申報，或線下向二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)提交《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》及相關(guān)資料（如住院病歷、診斷證明、檢查報告單等）。申請資料齊全的，醫(yī)療機構(gòu)即時受理；資料不全的，一次性告知補正。
2. 認(rèn)定與備案
- 認(rèn)定時限：醫(yī)療機構(gòu)在15個工作日內(nèi)完成病種資格認(rèn)定，專家組成員需為副主任醫(yī)師及以上職稱，并實行回避制度。
- 備案登記：認(rèn)定通過后，醫(yī)療機構(gòu)將結(jié)果報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，醫(yī)保部門在5個工作日內(nèi)錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，待遇從系統(tǒng)登記當(dāng)月開始享受。
3. 結(jié)果查詢與異議處理
參保人員可通過電話、短信或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)查詢認(rèn)定結(jié)果，異議者需在15個工作日內(nèi)提交復(fù)查申請，醫(yī)保部門在20個工作日內(nèi)完成復(fù)查并告知結(jié)論。
二、費用結(jié)算方式與到賬時間
1. 直接結(jié)算（推薦方式）
- 省內(nèi)就醫(yī)：在定點醫(yī)藥機構(gòu)使用醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，個人支付自付部分，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)療機構(gòu)按月與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，到賬時間由醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)約定（通常為當(dāng)月結(jié)算，次月到賬）。
- 異地就醫(yī)：辦理異地就醫(yī)備案后，在省外開通直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可享受與省內(nèi)一致的即時結(jié)算服務(wù)，目前支持高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療等10個病種跨省直接結(jié)算。
2. 手工報銷（墊付后結(jié)算）
- 適用場景：未直接結(jié)算的費用（如非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、異地未備案等），需個人全額墊付后，持發(fā)票、處方、費用明細清單等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。
- 結(jié)算周期：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月審核報銷資料，到賬時間通常為1-2個月，具體以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門通知為準(zhǔn)。
三、待遇享受與管理規(guī)則
1. 病種范圍與支付標(biāo)準(zhǔn)
2025年慶陽門診慢特病病種統(tǒng)一為67種，分為普通病種和重癥病種兩類，具體報銷比例如下表：
| 病種類型 | 職工支付比例 | 居民支付比例 | 年度支付限額（示例） |
|---|---|---|---|
| 普通病種（57種） | 85% | 70% | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：職工6000元/年，居民4000元/年 |
| 重癥病種（10種） | 90% | 80% | 惡性腫瘤放化療：職工10萬元/年，居民8萬元/年 |
2. 待遇周期與限額管理
- 年度限額：門診慢特病基金支付限額僅限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)至次年；參保人員可申報兩種病種，年度累計限額為最高病種限額與500元定額之和。
- 復(fù)審要求：病種復(fù)審期限統(tǒng)一從2025年1月起計算（長期病種除外），需在復(fù)審截止日前3個月申請復(fù)審，逾期未審將停止待遇。
3. 違規(guī)處理
通過偽造醫(yī)療文書、倒賣藥品等方式騙取待遇的，將取消資格并按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》處理；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
四、政策銜接與便民措施
- 新舊政策過渡：2024年底前已認(rèn)定的病種，復(fù)審期限從2025年1月起重新計算，病種名稱與新標(biāo)準(zhǔn)不一致的按對應(yīng)病種享受待遇。
- 長處方管理：病情穩(wěn)定的患者可開具不超過12周用藥量的處方，異地長期居住或行動不便者可放寬至18周，減少就醫(yī)次數(shù)。
門診慢特病費用到賬時間主要取決于結(jié)算方式，直接結(jié)算可實現(xiàn)“即付即享”，手工報銷需按流程審核后到賬。參保人員應(yīng)優(yōu)先選擇定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算，并及時關(guān)注認(rèn)定結(jié)果與待遇期限，避免因逾期復(fù)審影響報銷。如有疑問，可撥打慶陽市醫(yī)保服務(wù)熱線0934-5912393咨詢。
