86種慢性病+8種特殊病，起付線200元，報(bào)銷比例80%-90%
2025年河北石家莊門診慢特病申報(bào)條件是指參保人員在患有特定慢性疾病或特殊疾病時(shí)，按照規(guī)定程序向醫(yī)保部門提出申請(qǐng)，經(jīng)認(rèn)定通過(guò)后可享受門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇的政策要求，申報(bào)條件包括病種范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)材料、認(rèn)定流程等多個(gè)方面，旨在減輕參保人員長(zhǎng)期門診就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、申報(bào)病種范圍
門診慢性病病種 石家莊市門診慢性病病種范圍在原78種基礎(chǔ)上新增8種，總計(jì)達(dá)到86種。新增病種包括特應(yīng)性皮炎、大骨節(jié)病、克山病、結(jié)節(jié)性硬化癥(TSC)、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥等。主要慢性病病種包括：
病種類別代表病種認(rèn)定要點(diǎn)心腦血管疾病
高血壓病(Ⅲ期高危及以上)、冠心病、腦血管病后遺癥
需提供血壓監(jiān)測(cè)記錄、心臟造影或CTA檢查、腦部影像學(xué)檢查等
內(nèi)分泌代謝疾病
糖尿病(合并嚴(yán)重并發(fā)癥)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥
需提供血糖監(jiān)測(cè)記錄、并發(fā)癥檢查結(jié)果、甲狀腺功能檢查等
呼吸系統(tǒng)疾病
慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘
需提供肺功能檢查、胸部影像學(xué)檢查等
消化系統(tǒng)疾病
慢性萎縮性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化
需提供胃鏡檢查、病理報(bào)告、肝功能檢查等
泌尿系統(tǒng)疾病
慢性腎炎、腎病綜合征
需提供腎功能檢查、尿常規(guī)檢查、腎臟超聲等
血液系統(tǒng)疾病
再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜
需提供血常規(guī)檢查、骨髓檢查等
風(fēng)濕免疫疾病
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
需提供免疫學(xué)檢查、關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查等
神經(jīng)系統(tǒng)疾病
帕金森氏病、癲癇、重癥肌無(wú)力
需提供神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦電圖、肌電圖等
精神心理疾病
精神障礙、抑郁癥
需提供精神科?？圃\斷證明、心理評(píng)估等
腫瘤相關(guān)疾病
惡性腫瘤(非放化療期)
需提供病理檢查、影像學(xué)檢查等
門診特殊病病種 石家莊市門診特殊病共有8種，包括：
序號(hào)病種名稱認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)年度支付限額1
需門診放化療的惡性腫瘤(含腦瘤)
病理學(xué)診斷或臨床診斷證明
按實(shí)際治療費(fèi)用報(bào)銷
2
需門診治療的白血病
血液學(xué)檢查、骨髓檢查報(bào)告
按實(shí)際治療費(fèi)用報(bào)銷
3
需門診透析的慢性腎功能衰竭
腎功能檢查、透析治療記錄
按實(shí)際治療費(fèi)用報(bào)銷
4
需術(shù)后門診抗排異治療的器官移植
器官移植手術(shù)記錄、抗排異治療方案
術(shù)后第一年6500元/月，第二年5500元/月，第三年及以后4500元/月
5
需門診治療的血友病
凝血因子檢查、出血病史
按實(shí)際治療費(fèi)用報(bào)銷
6
需門診治療的再生障礙性貧血
血常規(guī)、骨髓檢查報(bào)告
30000元
7
需門診治療的重性精神病
精神科?？圃\斷證明
按實(shí)際治療費(fèi)用報(bào)銷
8
需門診治療的肺動(dòng)脈高壓
心臟超聲、右心導(dǎo)管檢查等
按實(shí)際治療費(fèi)用報(bào)銷
二、申報(bào)條件與材料要求
基本申報(bào)條件
- 參加石家莊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)且正常繳費(fèi)的參保人員
- 患有門診慢性病或特殊病病種范圍內(nèi)的疾病
- 疾病診斷符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)要求
- 提供真實(shí)完整的病歷資料和相關(guān)檢查報(bào)告
申報(bào)材料要求 申報(bào)門診慢特病需提供以下材料：
材料類型具體要求注意事項(xiàng)基本材料
身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)?？?/strong>或社會(huì)保障卡
確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤
病歷資料
原發(fā)病病歷資料及所申報(bào)病種近一年的佐證材料
包括門診病歷、住院病歷、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告等
診斷證明
二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書
需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章
檢查報(bào)告
與申報(bào)病種相關(guān)的影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告
如CT、MRI、超聲、心電圖、病理檢查等
特殊材料
部分病種需提供?？茩z查或特殊檢查報(bào)告
如基因檢測(cè)、免疫學(xué)檢查等
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)要求 不同病種有特定的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，主要包括：
疾病類別認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)示例高血壓病
符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，有靶器官損害或臨床疾病
收縮壓≥180mmHg及/或舒張壓≥110mmHg，伴有心臟、腦血管、腎臟等損害
糖尿病
空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，伴有并發(fā)癥
伴有糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變等
冠心病
冠狀動(dòng)脈造影或CTA證實(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%
有心肌梗死病史或心絞痛癥狀
惡性腫瘤
病理學(xué)診斷或臨床診斷證明
有放化療治療記錄
慢性腎功能衰竭
腎功能檢查異常，需透析治療
血肌酐升高，eGFR降低
三、申報(bào)流程與認(rèn)定程序
申報(bào)方式 石家莊市門診慢特病申報(bào)采用網(wǎng)上申報(bào)與現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)定相結(jié)合的方式：
申報(bào)渠道具體操作適用人群微信小程序
微信搜索"河北智慧醫(yī)保"小程序，注冊(cè)登錄后選擇"門慢門特申報(bào)"
適合會(huì)使用智能手機(jī)的參保人員
官網(wǎng)申報(bào)
登錄"河北省醫(yī)療保障局"官網(wǎng)，進(jìn)入"個(gè)人網(wǎng)廳"申報(bào)平臺(tái)
適合習(xí)慣使用電腦的參保人員
代辦申報(bào)
通過(guò)親屬、村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)居委會(huì)、單位醫(yī)保專管員代辦
適合老年人、行動(dòng)不便或不會(huì)使用智能設(shè)備的人員
申報(bào)流程門診慢特病申報(bào)流程如下：
步驟操作內(nèi)容注意事項(xiàng)1
注冊(cè)登錄
使用身份證信息注冊(cè)，完成實(shí)名認(rèn)證
2
填報(bào)信息
填寫申報(bào)人基本信息和申報(bào)病種
3
上傳材料
上傳原發(fā)病病歷資料及近一年佐證材料
4
選擇機(jī)構(gòu)
自主選擇具有認(rèn)定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)
5
提交申請(qǐng)
線上提交完整申報(bào)信息
6
現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)定
攜帶紙質(zhì)病史資料到選定機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)定
7
查詢結(jié)果
在申報(bào)平臺(tái)"歷史查詢"中查看認(rèn)定結(jié)果
認(rèn)定時(shí)限門診慢特病認(rèn)定時(shí)限規(guī)定：
病種類型認(rèn)定時(shí)限待遇享受時(shí)間慢性病
受理后20個(gè)工作日
認(rèn)定通過(guò)后即時(shí)享受待遇
特殊病
受理后3個(gè)工作日
認(rèn)定通過(guò)后即時(shí)享受待遇
特殊人員認(rèn)定 對(duì)特殊參保人員的認(rèn)定有特殊規(guī)定：
人員類型認(rèn)定方式所需材料異地安置人員
線上認(rèn)定
選擇"特殊人員"選項(xiàng)，填報(bào)原因并做出個(gè)人承諾
年老或行動(dòng)不便人員
線上認(rèn)定
由親屬代辦，選擇"特殊人員"選項(xiàng)
智能技術(shù)困難人員
線上認(rèn)定
由村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等代辦
居住地偏遠(yuǎn)人員
線上認(rèn)定
由社區(qū)居委會(huì)、單位醫(yī)保專管員代辦
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
報(bào)銷比例 石家莊市門診慢特病報(bào)銷比例如下：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別慢性病報(bào)銷比例特殊病報(bào)銷比例起付標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)及以下
90%
90%
慢性病200元，特殊病0元
二級(jí)
85%
90%
慢性病200元，特殊病0元
三級(jí)
80%
90%
慢性病200元，特殊病0元
支付限額門診慢特病年度支付限額規(guī)定：
病種類型年度支付限額備注慢性病(1-12種)
3000元
患有兩種及以上慢性病，限額累加，最高5000元
慢性病(13-86種)
2000元
患有兩種及以上慢性病，限額累加，最高5000元
特殊病(除器官移植、再生障礙性貧血)
按實(shí)際治療費(fèi)用報(bào)銷
無(wú)限額限制
器官移植術(shù)后抗排異治療
術(shù)后第一年6500元/月，第二年5500元/月，第三年及以后4500元/月
按月限額管理
再生障礙性貧血
30000元
年度限額
就醫(yī)管理門診慢特病就醫(yī)管理規(guī)定：
管理事項(xiàng)具體規(guī)定注意事項(xiàng)定點(diǎn)就醫(yī)
需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)
特殊病種有指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)
轉(zhuǎn)診管理
統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)無(wú)需轉(zhuǎn)診
跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)需辦理備案
用藥范圍
符合醫(yī)保藥品目錄規(guī)定
超出目錄范圍費(fèi)用自付
檢查治療
符合診療規(guī)范要求
非必要檢查治療費(fèi)用自付
年度審核
部分病種需年度復(fù)核
按要求提供復(fù)查資料
違規(guī)處理 對(duì)違規(guī)申報(bào)行為的處理規(guī)定：
違規(guī)行為處理措施法律責(zé)任偽造虛假醫(yī)療資料
取消待遇資格，兩年內(nèi)不得重新申請(qǐng)
造成醫(yī)?；饟p失的，追回醫(yī)?；?/p>
提供虛假證明材料
取消待遇資格，兩年內(nèi)不得重新申請(qǐng)
情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任
騙取醫(yī)保待遇
取消待遇資格，納入失信名單
構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任
石家莊市門診慢特病政策通過(guò)科學(xué)設(shè)置病種范圍、明確申報(bào)條件、優(yōu)化申報(bào)流程、合理確定待遇標(biāo)準(zhǔn)，有效減輕了參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)保基金使用效率，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性，為廣大參保人員提供了更加便捷、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。