30種
2025年，云南省對(duì)門(mén)診特殊病種實(shí)行全省統(tǒng)一管理，麗江市嚴(yán)格遵循省級(jí)政策執(zhí)行。符合條件的參保人員，其特定疾病的門(mén)診治療費(fèi)用可享受與住院相當(dāng)?shù)?strong>醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。申報(bào)需經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，通過(guò)后方能享受相應(yīng)待遇。病種范圍覆蓋了如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）、器官移植術(shù)后抗排異治療等治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高的疾病，旨在有效減輕患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 。
（一） 病種范圍與政策依據(jù) 云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病病種已擴(kuò)展至30種，實(shí)現(xiàn)了全省范圍內(nèi)的統(tǒng)一 。這一調(diào)整是基于省級(jí)政策，將更多治療負(fù)擔(dān)重的疾病納入保障，麗江市作為云南省下轄市，完全執(zhí)行此統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 。新增病種包括克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）、特發(fā)性肺纖維化、多發(fā)性硬化等，體現(xiàn)了對(duì)罕見(jiàn)病和重大疾病的保障力度 。目前，全省門(mén)診慢性病特殊病病種總數(shù)達(dá)到53種，為患者提供了更全面的保障 。
核心病種列表 門(mén)診特殊病的核心病種主要包括：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病等 。這些疾病通常需要長(zhǎng)期、持續(xù)的門(mén)診治療，且費(fèi)用高昂。
新增與調(diào)整病種 近年來(lái)，政策持續(xù)將新的重特大疾病納入保障。例如，脊髓性肌萎縮癥、克羅恩病、多發(fā)性硬化等已被正式納入云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病管理范圍 。這使得更多患者能夠獲得門(mén)診費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)支持。
麗江市執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)麗江市不單獨(dú)設(shè)立門(mén)診特殊病病種，而是完全執(zhí)行云南省統(tǒng)一的病種目錄 。這意味著在麗江市申報(bào)門(mén)診特殊病，其可申報(bào)的病種與全省其他地區(qū)完全一致，確保了政策的公平性和一致性 。
（二） 申報(bào)條件與認(rèn)定流程 申報(bào)門(mén)診特殊病的關(guān)鍵在于醫(yī)學(xué)認(rèn)定?；颊弑仨毘钟?strong>基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）有效參保狀態(tài)。申報(bào)的核心條件是，所患疾病必須屬于云南省規(guī)定的30種門(mén)診特殊病病種之一，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確認(rèn)。
對(duì)比項(xiàng) | 申報(bào)條件 | 認(rèn)定流程 |
|---|---|---|
參保要求 | 必須是云南省內(nèi)正常參保并繳費(fèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含職工和居民） | 無(wú)直接關(guān)聯(lián)，但認(rèn)定通過(guò)后需確保參保狀態(tài)有效 |
病種要求 | 所患疾病必須在云南省統(tǒng)一規(guī)定的30種門(mén)診特殊病目錄內(nèi) | 由定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷 |
材料要求 | 需提供個(gè)人醫(yī)保卡、近期相關(guān)病歷、檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、基因檢測(cè)、影像學(xué)報(bào)告等）作為診斷依據(jù) | 提交由定點(diǎn)醫(yī)院填寫(xiě)并蓋章的《門(mén)診特殊病種和診療項(xiàng)目確認(rèn)表》及相關(guān)病歷資料 |
責(zé)任主體 | 由患者本人或其代理人發(fā)起申請(qǐng) | 由具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)科醫(yī)生負(fù)責(zé)診斷和填寫(xiě)認(rèn)定表 |
辦理地點(diǎn) | 通常在確診或治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦提交材料 | 在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成認(rèn)定手續(xù) |
（三） 待遇享受與費(fèi)用結(jié)算 成功認(rèn)定為門(mén)診特殊病后，患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，將按照住院的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策進(jìn)行結(jié)算，這顯著提高了報(bào)銷(xiāo)比例和保障水平 。在一個(gè)自然年度內(nèi)，門(mén)診特殊病費(fèi)用設(shè)有單獨(dú)的起付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)省級(jí)規(guī)定，該起付線為1200元，超過(guò)起付線后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá)70% 。值得注意的是，尿毒癥和重性精神病的門(mén)診特殊病費(fèi)用在麗江市不設(shè)起付線，體現(xiàn)了對(duì)特殊群體的傾斜照顧 。年度封頂線（最高支付限額）與住院封頂線合并計(jì)算，為患者提供了更充分的保障 。
2025年，云南麗江的門(mén)診特殊病政策在病種范圍、認(rèn)定流程和待遇享受上均與省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)保持高度統(tǒng)一，通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、規(guī)范申報(bào)認(rèn)定、提升報(bào)銷(xiāo)待遇，構(gòu)建了一個(gè)相對(duì)完善且可持續(xù)的門(mén)診重特大疾病保障機(jī)制，切實(shí)為罹患長(zhǎng)期、高額醫(yī)療費(fèi)用疾病的參保群眾提供了有力的醫(yī)療保障支持。