68種病種，職工/居民醫(yī)保參保人員可申請(qǐng)，需符合病種范圍、材料齊全并通過審核
2025年甘肅蘭州門診特殊病種辦理需滿足參保狀態(tài)正常、病種在全省統(tǒng)一目錄內(nèi)、材料完整且符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)三大核心條件，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可通過線上或線下渠道申請(qǐng)，經(jīng)審核通過后享受門診慢特病報(bào)銷待遇。
一、保障對(duì)象與病種范圍
保障對(duì)象
全市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正常繳費(fèi)人員。病種范圍
執(zhí)行全省統(tǒng)一目錄，共68個(gè)病種，分兩類管理：- Ⅰ類（63種）：全省統(tǒng)一實(shí)施病種，如高血壓?。á蚣?jí)及以上）、糖尿病（飲食控制無效）、惡性腫瘤門診治療等。
- Ⅱ類（5種）：蘭州市補(bǔ)充病種，具體以當(dāng)?shù)刈钚履夸洖闇?zhǔn)。
表：部分重點(diǎn)病種分類及待遇示例
病種類型 具體病種（示例） 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 年度最高支付限額（參考） 特殊病種（10種） 血友病、惡性腫瘤放化療、血液透析 90% 80% 2萬元-5萬元 普通病種 高血壓病、糖尿病 85% 70% 3000元-1萬元
二、申請(qǐng)條件與材料
核心條件
- 病種符合：所患疾病在全省門診慢特病目錄內(nèi)，且達(dá)到對(duì)應(yīng)病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病需提供糖化血紅蛋白檢測(cè)報(bào)告、高血壓需提供血壓測(cè)量記錄等）。
- 材料齊全：需提供真實(shí)、完整的診斷證明、病歷及檢查資料。
必備材料清單
- 基礎(chǔ)材料：有效身份證/醫(yī)保電子憑證/社?？ㄔ皬?fù)印件、《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)?。?。
- 病歷資料：近1年內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院病歷（出院小結(jié)） 或門診病歷，需加蓋醫(yī)院公章。
- 診斷與檢查材料：
- 由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具的診斷證明書（明確病種名稱及病情）；
- 符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的檢查報(bào)告（如惡性腫瘤需病理診斷報(bào)告，糖尿病需糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果等）。
三、辦理流程與待遇說明
申請(qǐng)渠道與流程
- 線上申請(qǐng)：通過“甘肅醫(yī)?！惫俜轿⑿殴娞?hào)或政務(wù)服務(wù)平臺(tái)提交電子版材料。
- 線下申請(qǐng)：攜帶材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交，填寫申請(qǐng)表并提交材料。
- 審核與結(jié)果：材料受理后20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，審核通過后次月起享受待遇，可通過醫(yī)保局官網(wǎng)或電話查詢結(jié)果。
待遇標(biāo)準(zhǔn)與限制
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保普通病種85%、特殊病種90%；居民醫(yī)保普通病種70%、特殊病種80%。
- 支付限額：?jiǎn)尾》N限額按病種類型執(zhí)行，患兩種病種的年度限額為“最高病種限額+500元”，限額當(dāng)年有效不結(jié)轉(zhuǎn)。
- 待遇周期：自然年度為周期，當(dāng)月認(rèn)定當(dāng)月享受，中斷繳費(fèi)或住院期間不享受待遇。
四、注意事項(xiàng)
- 材料規(guī)范：所有病歷、檢查報(bào)告需加蓋醫(yī)院公章，診斷證明需明確病種名稱及病情程度。
- 病種變更與復(fù)審：已享受待遇人員需變更病種的，可重新申請(qǐng)；部分病種需每3年復(fù)審一次（如支氣管哮喘）。
- 定點(diǎn)就醫(yī)：需選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。
2025年蘭州門診特殊病種政策進(jìn)一步擴(kuò)大保障范圍、簡(jiǎn)化流程，參保人員可隨時(shí)申報(bào)，通過“材料齊全、病種對(duì)應(yīng)、審核通過”三步即可享受高比例門診報(bào)銷，有效減輕長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)。建議申請(qǐng)前核對(duì)病種目錄及材料清單，確保一次性通過審核。