城鄉(xiāng)居民33大類47小類，城鎮(zhèn)職工51種+121種罕見(jiàn)病
2025年西藏拉薩申請(qǐng)門診慢特病需滿足病種范圍、參保狀態(tài)、醫(yī)療證明三大核心條件：病種需在城鄉(xiāng)居民33大類47小類或城鎮(zhèn)職工51種+121種罕見(jiàn)病目錄內(nèi)，參保人員需正常繳納醫(yī)保費(fèi)用，且需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的完整病歷、診斷證明及檢查報(bào)告等材料。
一、病種范圍與分類
1. 城鄉(xiāng)居民門診慢特病
覆蓋33大類47小類，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異等常見(jiàn)慢性病及特殊疾病。其中，結(jié)核病、布魯菌病、包蟲病等病種認(rèn)定期限為1年，其余病種長(zhǎng)期有效。
2. 城鎮(zhèn)職工門診慢特病
涵蓋51種常見(jiàn)病種及121種罕見(jiàn)病，新增類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病等，罕見(jiàn)病患者可直接納入保障范圍。
3. 病種對(duì)比表
| 群體 | 病種數(shù)量 | 重點(diǎn)病種示例 | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民 | 33大類47小類 | 糖尿病、高血壓、尿毒癥透析 | 60%-90% |
| 城鎮(zhèn)職工 | 51種+121種罕見(jiàn)病 | 惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異 | 90% |
二、參保與繳費(fèi)要求
1. 參保狀態(tài)
- 需為拉薩市正常參保人員，城鄉(xiāng)居民按400元或220元兩檔繳費(fèi)，職工由單位和個(gè)人共同繳費(fèi)。
- 斷繳后需重新繳費(fèi)并等待待遇生效，連續(xù)繳費(fèi)滿10年的城鄉(xiāng)居民可提高3%報(bào)銷比例。
2. 繳費(fèi)與待遇掛鉤
- 城鄉(xiāng)居民400元檔報(bào)銷90%，220元檔報(bào)銷60%；
- 城鎮(zhèn)職工統(tǒng)一按90%比例報(bào)銷，不設(shè)繳費(fèi)檔次差異。
三、申請(qǐng)材料與流程
1. 必備材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證、社?？?醫(yī)保電子憑證、1寸白底免冠照片（電子版+紙質(zhì)版各2張）；
- 醫(yī)療證明：
- 二級(jí)及以上醫(yī)院蓋章的《門診慢特病認(rèn)定申請(qǐng)表》（需主治醫(yī)師簽字）；
- 近2年住院病歷（含出院小結(jié)）或3次以上門診病歷；
- 疾病診斷證明書、檢查報(bào)告（如血糖檢測(cè)、腫瘤病理報(bào)告等）。
2. 申請(qǐng)途徑
- 線上：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或拉薩醫(yī)保微信公眾號(hào)上傳材料，15個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果；
- 線下：攜帶材料至政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)保窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交，支持現(xiàn)場(chǎng)審核。
3. 審核與待遇生效
- 材料齊全后，醫(yī)保部門在15個(gè)工作日內(nèi)完成審批，通過(guò)后可直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受報(bào)銷待遇；
- 認(rèn)定前7天內(nèi)的門診檢查費(fèi)用可納入報(bào)銷，無(wú)需額外申請(qǐng)。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
1. 報(bào)銷比例
- 城鄉(xiāng)居民：按繳費(fèi)檔次區(qū)分，400元檔報(bào)銷90%，220元檔報(bào)銷60%；
- 城鎮(zhèn)職工：統(tǒng)一報(bào)銷90%，無(wú)起付線限制。
2. 支付限額
- 高血壓、糖尿病等常見(jiàn)病種設(shè)年度限額（高血壓800元/年，糖尿病1200元/年）；
- 惡性腫瘤、尿毒癥透析等特殊病種不設(shè)封頂線，器官移植抗排異治療年度限額提高至8萬(wàn)元。
3. “兩病”專項(xiàng)保障
未達(dá)慢特病標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿病患者，可享受門診用藥報(bào)銷：
- 一級(jí)醫(yī)院：報(bào)銷70%；
- 二級(jí)醫(yī)院：報(bào)銷65%；
- 三級(jí)醫(yī)院：報(bào)銷60%，年度限額合并患者2000元/年。
五、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：提供虛假病歷或診斷證明將取消資格，并處以違規(guī)費(fèi)用2倍罰款；
- 異地就醫(yī)：需提前辦理備案手續(xù)，跨省就醫(yī)可直接結(jié)算，報(bào)銷比例與本地一致；
- 待遇銜接：住院或門診慢特病認(rèn)定前7天內(nèi)的合規(guī)費(fèi)用可納入報(bào)銷，無(wú)需額外提交申請(qǐng)。
拉薩市門診慢特病政策通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷比例及簡(jiǎn)化流程，切實(shí)減輕慢性病患者負(fù)擔(dān)。參保人員可通過(guò)線上平臺(tái)或定點(diǎn)醫(yī)院快速申請(qǐng)，確保及時(shí)享受醫(yī)保待遇。建議申請(qǐng)前通過(guò)拉薩醫(yī)保局官網(wǎng)或12393熱線查詢具體病種目錄及材料要求，避免因信息不全延誤辦理。
