68種病種，職工醫(yī)保報銷比例85%-90%，城鄉(xiāng)居民70%-80%
2025年甘肅天水門特病申報需滿足參保身份、病種目錄、診斷標(biāo)準(zhǔn)及材料完整四大核心條件，由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)認(rèn)定，支持隨時申報并最多可同時申報2個病種，待遇自認(rèn)定當(dāng)月起生效。
一、申報基礎(chǔ)條件
1. 參保身份要求
- 職工醫(yī)保：參加天水市職工基本醫(yī)療保險且正常繳費的在職或退休人員。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：參加天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險且繳費正常的人員。
2. 病種范圍與分類
- Ⅰ類病種（63種）：全省統(tǒng)一保障，包括高血壓（伴并發(fā)癥）、糖尿病（伴并發(fā)癥）、冠心病、惡性腫瘤門診治療等。
- Ⅱ類病種（5種）：天水市補充病種，具體以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局公示為準(zhǔn)。
- 疊加規(guī)則：同時患兩種及以上門特病的，可申報2個病種，年度支付限額為“最高病種限額+500元”。
3. 診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診，病情符合《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，例如：
- 糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%，并伴視網(wǎng)膜病變、腎病等并發(fā)癥之一。
- 惡性腫瘤：需提供病理診斷報告或影像學(xué)檢查（CT/MRI）證實。
二、申報材料與流程
1. 必備材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份材料 | 身份證原件及復(fù)印件、社保卡（或醫(yī)保電子憑證）。 |
| 申請表 | 《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》（醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取或官網(wǎng)下載）。 |
| 醫(yī)療證明 | 二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明書（需副主任醫(yī)師及以上簽字并加蓋醫(yī)院公章）。 |
| 病歷資料 | 近1年內(nèi)住院病歷（含出院小結(jié)）或連續(xù)3次以上門診病歷（需明確診斷及治療記錄）。 |
| 檢查報告 | 與病種相關(guān)的檢驗報告（如血糖、CT、病理報告等，需醫(yī)院蓋章）。 |
2. 申報與認(rèn)定流程
- 步驟1：確診與選點
患者至二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)（名單可查詢天水市醫(yī)保局官網(wǎng)）就診，由?？漆t(yī)生確診并判斷是否符合門特病標(biāo)準(zhǔn)。 - 步驟2：提交材料
攜帶上述材料至醫(yī)院醫(yī)保辦填寫申請表，現(xiàn)場提交或通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP線上上傳。 - 步驟3：審核與認(rèn)定
醫(yī)院在20個工作日內(nèi)完成審核，通過后報醫(yī)保局備案，患者可在醫(yī)院直接領(lǐng)取《門特病待遇認(rèn)定單》。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與就醫(yī)管理
1. 報銷比例與限額
| 醫(yī)保類型 | 高額病種（10種） | 其他病種 | 年度限額示例 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 90% | 85% | 惡性腫瘤門診治療8萬元 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 80% | 70% | 糖尿病伴并發(fā)癥6000元 |
高額病種：包括血友病、器官移植抗排異治療、血液透析等，政策范圍內(nèi)費用全額納入報銷。
2. 就醫(yī)與結(jié)算
- 定點醫(yī)藥機構(gòu)：市內(nèi)任意門特病定點醫(yī)院或藥店，精神類疾病需在精神病?？漆t(yī)院就診。
- 異地就醫(yī)：
- 省內(nèi)：無需備案，直接在就醫(yī)地門特病定點機構(gòu)結(jié)算。
- 跨省：需提前辦理異地就醫(yī)備案，僅限高血壓、糖尿病等10種跨省直接結(jié)算病種。
- 待遇周期：年度支付限額僅限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)；認(rèn)定后當(dāng)月起享受待遇，剩余月份限額按比例折算（如10月認(rèn)定，限額為“年度限額÷12×3”）。
四、特殊情形處理
1. 病種變更與復(fù)審
- 變更條件：本年度未產(chǎn)生費用的病種可變更；已產(chǎn)生費用的僅限變更為血友病、惡性腫瘤等10種高額病種。
- 復(fù)審要求：部分病種需每2-3年復(fù)審，例如甲狀腺功能亢進(jìn)癥每2年復(fù)審，需提供近6個月內(nèi)檢查報告。
2. 新舊政策銜接
2024年12月31日前已認(rèn)定的門特病，若屬于新目錄病種且未到復(fù)審期，無需重新申報，待遇自2025年1月起按新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
參保人員可通過天水市醫(yī)保局官網(wǎng)或“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP查詢定點醫(yī)院名單及病種標(biāo)準(zhǔn)，確保材料齊全后及時申報，以最大化享受醫(yī)保報銷權(quán)益。
