連續(xù)參保滿12個(gè)月且病種符合目錄范圍
2025年青海西寧門(mén)特申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)有效、病種屬于醫(yī)保目錄、提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明三大核心條件，同時(shí)需通過(guò)年度起付線審核及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案流程。
一、參保繳費(fèi)要求
參保狀態(tài)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：需連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月，中斷不超過(guò)3個(gè)月可補(bǔ)繳
職工醫(yī)保：在保狀態(tài)即可申請(qǐng)，欠費(fèi)需補(bǔ)繳后受理
參保類型 連續(xù)繳費(fèi)要求 中斷補(bǔ)繳期限 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 滿12個(gè)月 ≤3個(gè)月 職工醫(yī)保 在保狀態(tài) 無(wú)需補(bǔ)繳 繳費(fèi)基數(shù)
2025年最低繳費(fèi)基數(shù)為5800元/月（職工醫(yī)保）
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按年定額繳費(fèi)（標(biāo)準(zhǔn)為420元/年）
二、病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
準(zhǔn)入病種
覆蓋38類慢性病（如糖尿病并發(fā)癥、尿毒癥透析等）
新增阿爾茨海默病、肺動(dòng)脈高壓2類病種（2025年實(shí)施）
診斷材料
需提供二級(jí)甲等以上醫(yī)院出具的病理報(bào)告或影像學(xué)資料
特殊病種需副高級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)（如器官移植術(shù)后抗排異治療）
病種類型 診斷材料要求 醫(yī)師資質(zhì) 普通慢性病 住院病歷+檢查報(bào)告 主治醫(yī)師 特殊重大病種 病理報(bào)告+基因檢測(cè)+副高醫(yī)師簽字 副主任醫(yī)師
三、經(jīng)濟(jì)與機(jī)構(gòu)限制
起付線標(biāo)準(zhǔn)
一級(jí)醫(yī)院：300元/年
二級(jí)醫(yī)院：600元/年
三級(jí)醫(yī)院：900元/年
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)
首次申請(qǐng)需選擇1家市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院+1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
2025年起新增省級(jí)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為線上備案渠道
四、特殊群體優(yōu)待
低保對(duì)象：起付線減免50%，年度支付限額提升20%
65歲以上老人：免繳門(mén)診起付線，享受優(yōu)先審核通道
2025年政策強(qiáng)化了病種精準(zhǔn)管理與線上服務(wù)，申請(qǐng)人需重點(diǎn)關(guān)注診斷材料完整性及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇，建議通過(guò)青海醫(yī)保APP實(shí)時(shí)查詢審核進(jìn)度。符合條件的參保人可實(shí)現(xiàn)**門(mén)診費(fèi)用60%-85%**的醫(yī)保報(bào)銷比例，具體執(zhí)行細(xì)則以西寧市醫(yī)保局最新通告為準(zhǔn)。
