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2025年內(nèi)蒙古鄂爾多斯市門診特殊慢性病（門特）申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)正常、所患疾病納入國(guó)家醫(yī)保局2025年門特病種目錄（新增類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病等10類疾?。?，并提供二級(jí)甲等以上醫(yī)院近兩年完整病歷或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《門診病情證明書》。
一、基本申請(qǐng)條件
1. 參保狀態(tài)要求
正常參保：申請(qǐng)人需參加鄂爾多斯市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且繳費(fèi)狀態(tài)正常，無(wú)欠費(fèi)或斷繳記錄。
2. 病種范圍要求
納入國(guó)家目錄：所患疾病需屬于《國(guó)家醫(yī)保局2025年門特病種目錄》，鄂爾多斯市在此基礎(chǔ)上新增類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病等10類疾病，具體包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭（透析）、器官移植術(shù)后抗排異、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓Ⅲ級(jí)（合并靶器官損害）等。
3. 醫(yī)療診斷要求
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別：需由二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)院確診，或經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具《門診病情證明書》（需主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章）。
- 病歷完整性：提供近兩年完整住院病歷（含出院小結(jié)、病理報(bào)告、檢查化驗(yàn)單），或門診連續(xù)治療記錄（至少3次就診記錄）。
二、必備申請(qǐng)材料
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 | 備注 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 身份證原件及復(fù)印件（3份）、醫(yī)保電子憑證或社保卡原件及復(fù)印件（3份） | 復(fù)印件需清晰可辨，建議標(biāo)注“門特申請(qǐng)專用” |
| 診療證據(jù) | 住院病案首頁(yè)（加蓋醫(yī)院紅章）、病理報(bào)告（含免疫組化結(jié)果）、關(guān)鍵檢查報(bào)告單（如CT、MRI） | 惡性腫瘤患者需提供病理診斷報(bào)告（金標(biāo)準(zhǔn)） |
| 申請(qǐng)表格 | 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 | 可在定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口或鄂爾多斯市醫(yī)保局官網(wǎng)下載 |
| 其他補(bǔ)充材料 | 異地就醫(yī)備案表（如需跨省就醫(yī)）、代辦人身份證及委托書（如委托辦理） | 異地就醫(yī)需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案 |
三、辦理流程與注意事項(xiàng)
1. 申請(qǐng)渠道
- 線上申請(qǐng)：登錄“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或鄂爾多斯市醫(yī)保局官網(wǎng)，上傳病歷掃描件、診斷證明照片（需體現(xiàn)醫(yī)師簽名），提交后3-15個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)短信反饋審核結(jié)果。
- 線下申請(qǐng)：攜帶材料至三甲醫(yī)院醫(yī)保窗口或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由經(jīng)治醫(yī)師填寫《病種認(rèn)定評(píng)估表》，醫(yī)保科初審后提交專家復(fù)審（惡性腫瘤患者可走綠色通道，縮短審核周期）。
2. 待遇與動(dòng)態(tài)管理
- 報(bào)銷比例：合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例統(tǒng)一為95%，取消門檻費(fèi)，個(gè)人僅承擔(dān)5%。例如，每月藥費(fèi)1000元，政策調(diào)整后自付降至50元。
- 待遇期限：惡性腫瘤等重大疾病有效期為5年（期滿可續(xù)期），慢性腎病等中長(zhǎng)期病種為2年（到期前3個(gè)月需啟動(dòng)復(fù)審）。
- 定點(diǎn)管理：審核通過(guò)后需選定1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在30日內(nèi)持醫(yī)?？せ畲?；連續(xù)24個(gè)月未發(fā)生合規(guī)費(fèi)用者，資格自動(dòng)終止。
四、異地就醫(yī)與復(fù)審要求
- 異地就醫(yī)：跨省就醫(yī)需通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理備案，否則無(wú)法直接結(jié)算；省內(nèi)異地就醫(yī)無(wú)需備案，可直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
- 復(fù)審材料：到期復(fù)審需提供近3個(gè)月內(nèi)的檢查報(bào)告（如腎功能、血糖監(jiān)測(cè)記錄），由定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？茖徍撕筇峤会t(yī)保局確認(rèn)。
2025年鄂爾多斯市門特政策通過(guò)簡(jiǎn)化流程、提高報(bào)銷比例和擴(kuò)大病種覆蓋，進(jìn)一步減輕了慢性病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議符合條件的參保人及時(shí)備齊材料申請(qǐng)，確保長(zhǎng)期治療保障。如有疑問(wèn)，可撥打鄂爾多斯市醫(yī)保服務(wù)熱線0477-12393咨詢。
