2025年青海玉樹門診特殊病種覆蓋范圍擴大至35類，報銷比例最高達(dá)90%。
為減輕慢性病和重大疾病患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，玉樹州結(jié)合地方實際優(yōu)化了特殊病種管理政策。符合條件的參保人員可憑診斷證明和病史資料申請待遇，享受定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算便利。
一、申領(lǐng)條件
參保要求
- 需為青海省基本醫(yī)療保險（職工或居民）在保狀態(tài)，且連續(xù)繳費滿6個月。
- 玉樹州戶籍或持有本地居住證滿1年的非戶籍人員。
病種范圍
涵蓋高血壓（Ⅲ期）、糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤等35類疾?。ㄈ缦卤恚?。新增罕見病3類，需提供三級醫(yī)院確診報告。
病種類型 診斷標(biāo)準(zhǔn) 需提交材料 慢性腎功能衰竭 肌酐清除率≤30ml/min 近半年檢驗報告、透析記錄 器官移植術(shù)后抗排異 術(shù)后1年以上且持續(xù)用藥 手術(shù)證明、用藥清單 材料準(zhǔn)備
- 身份證明：醫(yī)?？?、身份證原件及復(fù)印件。
- 醫(yī)學(xué)證明：二級以上醫(yī)院出具的病歷摘要、檢查報告（需加蓋公章）。
- 申請表：由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取或官網(wǎng)下載。
二、辦理流程
提交申請
至戶籍所在縣（市）醫(yī)保服務(wù)窗口或通過青海醫(yī)保APP線上提交，10個工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果。
專家審核
州醫(yī)保局組織專家對疑難病例進(jìn)行復(fù)核，通過后發(fā)放特殊病種就醫(yī)證，有效期2年。
待遇享受
持證患者在定點醫(yī)院門診就醫(yī)時，按病種限額享受即時結(jié)算，超出部分自付。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報銷比例
- 職工醫(yī)保：85%-90%（根據(jù)病種分級）；居民醫(yī)保：75%-80%。
- 年度支付限額：惡性腫瘤等重疾最高5萬元，慢性病一般為1.2萬元。
用藥目錄
執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄，部分高價特效藥需提前申請備案采購。
玉樹州通過細(xì)化病種認(rèn)定和動態(tài)調(diào)整機制，確保政策惠及真正需要的群體?；颊咝枳⒁?strong>年度復(fù)審要求，避免待遇中斷。醫(yī)保部門將定期公示通過名單，并開通投訴渠道保障公平性。