一般情況下，從定點醫(yī)藥機構(gòu)申報截止次日到醫(yī)保基金撥付不超過 20 個工作日。
河南漯河特殊門診報銷到賬時間，會按照醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算政策執(zhí)行。2025 年，河南省統(tǒng)一增加按日（T+1）、隔日（T+3）、按周（T+7）的結(jié)算新模式，定點醫(yī)藥機構(gòu)可根據(jù)自身運行實際選擇結(jié)算周期。針對門診費用，取消月度結(jié)算，調(diào)整為 “即申即審即撥”，合規(guī)費用實報實付。從定點醫(yī)藥機構(gòu)申報截止次日到醫(yī)?；饟芨恫怀^ 20 個工作日 。
一、影響到賬時間的因素
1. 申報材料情況
- 材料完整性：若申報特殊門診的材料齊全，如近兩年內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院病歷或門診病歷（加蓋有效印章）中相關(guān)確診依據(jù)，像住院病歷首頁、入院記錄、出院記錄等，審核流程會較快啟動。反之，若材料缺失，例如缺少病理檢查報告單，醫(yī)保部門需等待補充材料，這會延長整體到賬時間。
- 材料準(zhǔn)確性：材料中的信息必須準(zhǔn)確無誤，如患者姓名、身份證號、醫(yī)?？ㄌ柕汝P(guān)鍵信息。一旦出現(xiàn)錯誤，如姓名同音不同字，可能導(dǎo)致審核不通過，需要重新提交正確材料，進而延遲到賬。
2. 醫(yī)保部門審核流程
- 初審環(huán)節(jié)：醫(yī)保部門首先對申報材料進行初步審核，檢查材料是否齊全、格式是否符合要求、申報病種是否屬于規(guī)定的特殊門診病種范圍等。例如，漯河市職工基本醫(yī)療保險門診慢性病病種有 31 種 ，若申報病種不在此范圍內(nèi)，初審就無法通過。這個環(huán)節(jié)一般需要一定時間來處理大量申報材料。
- 復(fù)審環(huán)節(jié)：通過初審后進入復(fù)審，復(fù)審會更細致地核查費用明細、藥品使用是否合規(guī)等。比如，審核所使用藥品是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，診療項目是否符合規(guī)定等。若費用明細存在疑問，如某項費用過高且無合理說明，醫(yī)保部門可能需要進一步調(diào)查核實，這會增加審核時長。
3. 定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算周期選擇
- 按日（T+1）結(jié)算：定點醫(yī)藥機構(gòu)若選擇按日結(jié)算，在申報截止次日，醫(yī)保部門完成審核后，基金最快可在當(dāng)天撥付。但前提是申報材料在截止時間前及時提交且準(zhǔn)確無誤，若當(dāng)天申報量過大，也可能會稍有延遲，但總體在 1 個工作日左右。
- 隔日（T+3）結(jié)算：采用隔日結(jié)算模式，申報截止后，醫(yī)保部門有 3 天時間進行審核撥付。期間，若遇到周末或節(jié)假日，可能會順延。例如，若周五申報截止，下周一完成審核撥付。
- 按周（T+7）結(jié)算：選擇按周結(jié)算，從申報截止次日起，醫(yī)保部門會在 7 個工作日內(nèi)完成審核并撥付基金。這種結(jié)算周期相對較長，適合一些業(yè)務(wù)量較大、賬目整理需要更多時間的定點醫(yī)藥機構(gòu)。
4. 特殊情況
- 補充材料或調(diào)查核實：若醫(yī)保部門對申報材料有疑問，如懷疑病歷造假、費用異常等，會要求補充材料或進行調(diào)查核實。例如，對某患者的長期醫(yī)囑存在疑問，需要醫(yī)院提供更詳細的說明，這一過程可能持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月，導(dǎo)致報銷到賬時間大幅延長。
- 系統(tǒng)故障或政策調(diào)整：偶爾出現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，會影響審核和撥付流程的正常進行。若遇到醫(yī)保政策調(diào)整，在政策過渡期間，報銷到賬時間也可能不穩(wěn)定。如醫(yī)保報銷比例、報銷范圍等政策調(diào)整時，需要重新梳理審核流程，適應(yīng)新政策要求。
二、不同就醫(yī)情況的結(jié)算到賬
1. 本地就醫(yī)
- 門診慢性病：漯河市參保職工取得門診慢性病待遇后，在本地定點醫(yī)療機構(gòu)就診，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費，一個自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為 700 元，由個人賬戶或現(xiàn)金承擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費用（透析、高血壓、糖尿病病種除外），屬于甲類藥品和診療項目的由統(tǒng)籌基金支付 80%；屬于乙類藥品和診療項目的個人先自付一定比例后，再由統(tǒng)籌基金支付 80% 。醫(yī)保部門按照 “即申即審即撥” 原則，在規(guī)定的不超過 20 個工作日內(nèi)完成審核撥付。
- 門診特定藥品或 “雙通道” 管理藥品：參保職工使用門診特定藥品或者 “雙通道” 管理藥品待遇時，限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金支付比例為 85% 。同樣按照即時結(jié)算政策，從定點醫(yī)藥機構(gòu)申報截止次日到醫(yī)保基金撥付不超過 20 個工作日。
2. 異地就醫(yī)
- 省內(nèi)異地就醫(yī)：以門診特定藥品為例，目前漯河市有 144 種門診特定藥品可在省內(nèi)異地直接結(jié)算。個人負擔(dān)部分由本人持醫(yī)保電子憑證、社?？ɑ颥F(xiàn)金與特藥定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構(gòu)按照即時結(jié)算政策，在不超過 20 個工作日內(nèi)完成撥付。
- 跨省異地就醫(yī)：對于跨省或非省內(nèi)直接結(jié)算的門診特定藥品，費用先由個人墊付后持相關(guān)材料（本人門診病歷及相關(guān)檢查結(jié)果、處方、發(fā)票原件、醫(yī)療費用明細、社?？◤?fù)印件）到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到材料后進行審核，審核時間一般不超過 20 個工作日，審核通過后進行撥付。但由于涉及材料郵寄、信息核對等環(huán)節(jié)，實際到賬時間可能會比本地就醫(yī)稍長。
總體而言，2025 年河南漯河特殊門診到賬時間遵循醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算政策，從定點醫(yī)藥機構(gòu)申報截止次日到醫(yī)?；饟芨恫怀^ 20 個工作日，但受申報材料、審核流程、定點機構(gòu)結(jié)算周期選擇及特殊情況等因素影響，實際到賬時間可能會有所波動。參保人員應(yīng)確保申報材料準(zhǔn)確齊全，關(guān)注醫(yī)保部門通知，以便及時了解報銷進度和到賬情況。