90%職工醫(yī)保報(bào)銷比例38個(gè)病種納入保障冠心病PCI術(shù)后“免申即享”
2025年湖南株洲門診特殊病種（門特）待遇覆蓋38個(gè)病種，職工醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保80%，符合條件的患者可通過“免申即享”自動(dòng)開通待遇。
一、申請(qǐng)資格與疾病范圍
覆蓋病種
冠心病、高血壓三期、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙等38個(gè)病種（含兒童3個(gè)專項(xiàng)病種），具體病種以醫(yī)保局最新目錄為準(zhǔn)。參保要求
- 職工醫(yī)保：連續(xù)參保滿1年且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：當(dāng)年度參保繳費(fèi)生效。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理異地就醫(yī)備案（僅限省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院）。
有效期
- 首次申請(qǐng)：有效期3年（如惡性腫瘤為5年）。
- 續(xù)期：期滿前3個(gè)月提交復(fù)審材料。
二、辦理流程與材料
免申即享（特定病種）
- 適用病種：冠心病PCI術(shù)后、惡性腫瘤放化療等。
- 條件：住院病歷明確診斷且符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。
- 流程：出院結(jié)算時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)，短信通知待遇生效（有效期3年）。
主動(dòng)申請(qǐng)流程
步驟 操作內(nèi)容 材料清單 初審 持醫(yī)?？ㄖ炼?jí)以上醫(yī)院醫(yī)?？?/td> 身份證、醫(yī)保卡、近期病歷、檢查報(bào)告 復(fù)審 醫(yī)院提交至醫(yī)保局專家評(píng)審 病理報(bào)告/手術(shù)記錄（如惡性腫瘤需提供） 公示 官網(wǎng)公示7天 無 發(fā)證 通過后發(fā)放《門特待遇證》 無
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
報(bào)銷比例
醫(yī)保類型 本地定點(diǎn)醫(yī)院 異地定點(diǎn)醫(yī)院 職工醫(yī)保 90% 70% 居民醫(yī)保 80% 60% 年度限額
- 職工醫(yī)保：與住院共用年度限額（15萬元）。
- 居民醫(yī)保：?jiǎn)瘟虚T特限額8萬元。
特殊藥品
靶向藥/創(chuàng)新藥：需通過醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)購買，報(bào)銷比例額外提高5%。
2025年株洲門特政策通過“數(shù)據(jù)代跑”大幅簡(jiǎn)化流程，重點(diǎn)病種實(shí)現(xiàn)“出院即享待遇”，報(bào)銷比例達(dá)歷史新高。患者需注意病歷資料完整性，非選定醫(yī)院就醫(yī)無法享受報(bào)銷，續(xù)期申請(qǐng)需預(yù)留充足時(shí)間。政策持續(xù)向重特大疾病、長(zhǎng)期慢性病傾斜，切實(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。