2025年1月1日
吉林省白城市門診慢特?。ㄒ韵潞喎Q“門特病”）新政策將于2025年1月1日起全面實(shí)施，覆蓋全市職工及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。此次調(diào)整旨在統(tǒng)一病種目錄、優(yōu)化待遇標(biāo)準(zhǔn)、簡化經(jīng)辦流程，進(jìn)一步減輕慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、 政策核心調(diào)整內(nèi)容
病種范圍擴(kuò)大
- 新增病種：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、潰瘍性結(jié)腸炎、銀屑病等慢性疾病納入保障范圍，城鄉(xiāng)居民門特病病種由原49種增至65種，職工醫(yī)保同步調(diào)整。
- 重點(diǎn)覆蓋：糖尿病、高血壓、阿爾茨海默病、系統(tǒng)性硬化癥等高頻慢性病報(bào)銷比例顯著提升，其中高血壓、糖尿病報(bào)銷比例達(dá)70%，退休人員最高可享85%。
待遇標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化
- 支付限額：單個病種年度支付限額根據(jù)疾病類型劃分，例如阿爾茨海默病限額8000元，重癥肌無力限額6000元；同時患兩種病種者，限額按最高病種加500元計(jì)算。
- 異地結(jié)算：2025年5月9日起，門特病跨省直接結(jié)算全面開通，患者無需墊付費(fèi)用，憑醫(yī)保電子憑證可直接報(bào)銷。
| 調(diào)整項(xiàng) | 原政策 | 新政策 |
|---|---|---|
| 病種數(shù)量 | 49種（城鄉(xiāng)居民） | 65種（含職工及城鄉(xiāng)居民） |
| 高血壓報(bào)銷比例 | 55% | 70%（退休人員85%） |
| 跨省結(jié)算覆蓋時間 | 不支持 | 2025年5月9日全國推行 |
| 年度限額疊加規(guī)則 | 不可疊加 | 雙病種最高限額+500元 |
二、 申報(bào)與認(rèn)定流程
申報(bào)方式
- 隨時申報(bào)：取消固定申報(bào)時間限制，患者可隨時通過醫(yī)院或線上平臺提交材料，填報(bào)《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》（吉林省參照執(zhí)行）。
- 材料簡化：僅需提供診斷證明、病史記錄及身份證明，無需重復(fù)提交基礎(chǔ)醫(yī)保信息。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 醫(yī)院初審：由白城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按省級標(biāo)準(zhǔn)完成初步審核，重點(diǎn)核查疾病診斷的合規(guī)性與病程記錄的連續(xù)性。
- 醫(yī)保終審：審核通過后，由白城市醫(yī)保中心簽發(fā)《門特病待遇資格證》，有效期根據(jù)病種設(shè)定（多數(shù)病種為3-5年，部分需年度復(fù)審）。
三、 服務(wù)與監(jiān)管升級
用藥便利性
- 長處方政策：慢性病患者單次處方量可延長至12周，減少頻繁就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
- 家庭共濟(jì)：參保人醫(yī)保個人賬戶余額可供配偶、子女及父母使用，覆蓋門特病相關(guān)自費(fèi)部分。
監(jiān)管強(qiáng)化
- 智能審核：通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺實(shí)時監(jiān)控診療行為，打擊過度醫(yī)療及虛假報(bào)銷。
- 透明公示：病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例及醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)評級均通過政府官網(wǎng)公開，接受社會監(jiān)督。
此次調(diào)整通過 病種擴(kuò)容、待遇提升 和 服務(wù)優(yōu)化，構(gòu)建了更普惠、高效的慢性病保障體系。政策的落地將直接惠及白城市超30萬慢性病患者，緩解“看病貴、報(bào)銷難”問題，同時推動醫(yī)療資源向基層下沉，助力“健康吉林”建設(shè)。