在吉林延邊，辦理特殊病種需滿足病種范圍、認定標準、機構資質及材料等要求，具體由省級醫(yī)保部門規(guī)范，統(tǒng)籌區(qū)可適當調整。
吉林省辦理特殊病種需滿足多方面條件。省級醫(yī)保部門依據全省疾病譜、參保人員需求、醫(yī)?；鹬文芰Φ纫蛩?，制定門診慢特病病種目錄、復審期限、準入標準等政策。各統(tǒng)籌區(qū)可從全省基本醫(yī)療保險門診慢性病病種范圍中，適當選擇增加當地基本醫(yī)療保險門診慢病病種，報省局備案并組織實施，原則上不得新增全省病種范圍外的病種。
一、病種范圍
涵蓋省級目錄及統(tǒng)籌區(qū)增補病種。省級醫(yī)保部門制定全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄，例如常見的有惡性腫瘤放療、惡性腫瘤化療、血液透析、腹膜透析、精神分裂癥治療、結核病抗結核治療、移植術后抗排異治療等。各統(tǒng)籌區(qū)在省級目錄基礎上，可根據當地實際情況適當增補病種，但需報省局備案。
二、認定標準
門診慢特病認定以醫(yī)保部門制定的準入標準為依據，且隨臨床診療規(guī)范更新動態(tài)調整。不同病種有不同的認定標準，以常見疾病為例：
- 糖尿病：
- 臨床表現(xiàn)：具有多飲、多食、多尿、體重下降等癥狀。
- 輔助檢查：滿足以下至少一項，如空腹血糖≥7.0mmol/L；餐后 2 小時血糖≥11.1mmol/L；糖化血紅蛋白≥6.5%。
- 病史依據：既往有糖尿病病史（依據診斷書等相關證明材料）。
- 甲狀腺功能減退癥：
- 臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)乏力、畏寒、嗜睡、便秘、皮膚干燥等癥狀。
- 輔助檢查：甲狀腺功能檢查提示促甲狀腺激素（TSH）升高，游離甲狀腺素（FT4）降低。
- 病史依據：既往有甲狀腺功能減退癥或甲狀腺切除術病史（依據診斷書等相關證明材料）。
- 肢體動脈硬化性閉塞癥：
- 臨床表現(xiàn)：間隙性跛行，皮膚蒼白，皮溫降低，雙側股動脈搏動減弱或消失，雙側足背動脈搏動減弱，雙側脛后動脈搏動減弱或消失，泛紅試驗陽性。
- 輔助檢查：下肢動脈彩超提示下肢動脈硬化，動脈管腔狹窄；或下肢血管 CTA 提示下肢血管腔內有鈣化斑塊，局部狹窄或閉塞（二者具備其一即可）。
- 病史依據：既往有肢體動脈硬化性閉塞癥病史（依據診斷書等相關證明材料）。
三、認定機構及醫(yī)師資質
- 認定機構：
- 門診慢病認定機構：一般應在一級及以上醫(yī)療機構、專科醫(yī)療機構（不限定等級）和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）中選定。例如延邊某一級綜合醫(yī)院、某?？萍膊》乐卧?、某社區(qū)衛(wèi)生服務中心等都可能是認定機構。
- 門診特病認定機構：一般應在二級及以上醫(yī)療機構、?？漆t(yī)療機構中選定。如延邊州某三甲醫(yī)院、某專科醫(yī)院等。
- 認定機構需受醫(yī)保經辦機構委托開展認定工作，其開展門診慢特病的診療科目（包含西醫(yī)、中醫(yī)和民族醫(yī)學）應在執(zhí)業(yè)許可范圍內，并配備能夠承擔認定工作的設備、場所及相應資質的醫(yī)師和醫(yī)技人員。
- 認定醫(yī)師：
- 在認定機構注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（不含助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）。
- 經國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準數據庫動態(tài)維護平臺審核通過的具備醫(yī)保支付資格的醫(yī)師。
- 具備副高級以上職稱（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療機構可放寬到中級以上職稱，部分病種可由初級以上職稱醫(yī)師認定）。
- 在與認定病種診療相一致的科室工作，具備與認定病種相符的執(zhí)業(yè)范圍。
四、申請材料
- 基礎材料：身份證、醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）、近 6 個月門診 / 住院病歷（需醫(yī)院蓋章）。
- 診斷證明：醫(yī)院蓋章的疾病確診證明，需注明得病時間、診斷結果。
- 專科材料：
- 腫瘤患者：需病理報告 + 基因檢測結果（若進行靶向治療）。
- 糖尿病患者：需近 3 個月血糖監(jiān)測記錄（至少 10 次） + 糖化血紅蛋白報告。
- 罕見病患者：需省級醫(yī)院基因確診報告 + 2 位三甲?？漆t(yī)生會診意見 。
在吉林延邊辦理特殊病種時，參保人員需確保自身所患疾病在規(guī)定病種范圍內，符合相應病種的認定標準，并選擇具備資質的認定機構及醫(yī)師進行認定。按要求準備齊全申請材料，通過規(guī)定流程申請辦理，以順利享受特殊病種相關醫(yī)保待遇。辦理前建議通過當地醫(yī)保咨詢熱線 12393 或醫(yī)保 APP 查詢詳細政策，確保材料齊全、流程規(guī)范。