5大類基礎(chǔ)材料+疾病特異性證明+身份證明文件

申請2025年安徽宿州門診特殊病種需準備基礎(chǔ)申請材料、疾病診斷證明、身份及參保證明、近期醫(yī)療記錄和特殊病種專項材料五大類文件，具體要求因病種類型和參保人群（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）存在差異。

一、基礎(chǔ)申請材料

1. 《門診特殊病種申請表》
   需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)主治醫(yī)師填寫并加蓋醫(yī)院公章，明確標注疾病名稱、ICD編碼及治療方案。表格需包含患者基本信息、參保類型（職工/居民醫(yī)保）和申請病種分類。

2. 近期一寸免冠照片
   提供2張白底彩色照片，背面需注明姓名及身份證號，用于制作特殊病種醫(yī)療證。

3. 銀行賬戶信息
   提供本人宿州本地銀行賬戶復(fù)印件（需為一類賬戶），賬戶名須與參保人姓名一致，用于后續(xù)醫(yī)療費用報銷結(jié)算。

二、疾病診斷與醫(yī)療證明材料

1. 確診診斷證明書
   需包含疾病全稱、確診時間、病理報告編號（如適用）及醫(yī)師簽名，并加蓋醫(yī)院病案室專用章。部分病種（如惡性腫瘤）需附加免疫組化報告。

2. 住院或門診病歷摘要
   提供近6個月內(nèi)的完整病歷復(fù)印件，包括入院記錄、手術(shù)記錄（如有）、出院小結(jié)等，需體現(xiàn)疾病發(fā)展過程及治療反應(yīng)。

表：不同病種核心診斷材料差異對比

三、身份及參保資格證明

1. 身份證與醫(yī)?？?/strong>
   提供身份證正反面復(fù)印件及社會保障卡（醫(yī)?？ǎ?fù)印件，需確保卡面信息清晰且在有效期內(nèi)。異地參保人員需額外提供宿州居住證。

2. 參保狀態(tài)證明
   通過宿州醫(yī)保APP或醫(yī)保服務(wù)窗口打印近3個月參保繳費記錄，需顯示參保類型（職工/居民）及繳費狀態(tài)（正常/欠費）。

四、近期醫(yī)療記錄與檢查報告

1. 實驗室檢查結(jié)果
   提供近3個月內(nèi)的血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等基礎(chǔ)檢驗報告，部分病種（如腎病綜合征）需附加24小時尿蛋白定量。

2. 影像學(xué)檢查資料
   包括CT/MRI片及書面報告（需有醫(yī)師簽名和醫(yī)院影像科章），心臟病患者需提供近期心電圖及心臟超聲報告。

五、特殊病種專項材料

1. 慢性病用藥記錄
   需提供連續(xù)3個月的處方箋原件及購藥發(fā)票，體現(xiàn)用藥劑量、頻次與病情匹配性。高血壓患者需附加家庭血壓監(jiān)測記錄。

2. 康復(fù)治療計劃
   適用于腦卒中后遺癥、帕金森病等需長期康復(fù)的病種，需由康復(fù)科醫(yī)師制定個性化方案，包含訓(xùn)練項目、頻次及預(yù)期目標。

表：職工醫(yī)保與居民醫(yī)保申請材料差異

申請2025年安徽宿州門診特殊病種需嚴格對照病種目錄準備材料，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在收入證明、居住要求等方面存在差異，建議提前通過宿州醫(yī)保局官網(wǎng)或12393服務(wù)熱線確認最新政策，確保材料完整性和時效性，避免因證明缺失或格式錯誤影響審批進度。