需符合果洛州醫(yī)保門診特殊病種規(guī)定的病種范圍，并提交相關(guān)醫(yī)學證明及申請材料。
2025年青海果洛辦理門特（門診特殊病慢性?。┬铦M足以下條件：所患疾病必須屬于青海省醫(yī)保規(guī)定的26種門診特殊病慢性病范圍，分為一類病種（4種）和二類病種（22種）；需提供完整的醫(yī)學診斷證明、住院或門診病歷、相關(guān)檢查化驗報告等材料，并填寫《青海省城鄉(xiāng)居民門診特殊病慢性病鑒定表》；經(jīng)指定醫(yī)療機構(gòu)鑒定、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后方可享受待遇。辦理流程包括領(lǐng)取鑒定表、病情鑒定、資料提交、審核準入等環(huán)節(jié)，審核通過后發(fā)放《醫(yī)療證》，按規(guī)定享受門診報銷。
一、門特病種范圍 青海省門診特殊病慢性病共分為兩類，總計26種。一類病種通常病情較重，報銷待遇較高；二類病種覆蓋常見慢性病，報銷政策相對統(tǒng)一。
一類病種（共4種）
- 血友病
- 惡性腫瘤（含淋巴、白血病）
- 慢性腎功能衰竭
- 組織器官移植術(shù)后抗排異治療
二類病種（共22種）
- 丙型肝炎
- 慢性阻塞性肺疾病
- 慢性肺源性心臟病
- 慢性風濕性心臟病
- 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
- 慢性乙型肝炎
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 類風濕性關(guān)節(jié)炎（含幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎）
- 慢性腎炎
- 腦血管疾病后遺癥
- 精神與行為障礙
- 痛風
- 肝硬化
- 癲癇
- 結(jié)核病
- 再生障礙性貧血
- 帕金森病
- 消化性潰瘍
- 阿爾茨海默病
- 腦性癱瘓
- 糖尿病
- 高血壓
類別 | 病種數(shù)量 | 代表病種 | 報銷特點 |
|---|---|---|---|
一類病種 | 4種 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭 | 無起付線，年度最高支付10萬元 |
二類病種 | 22種 | 糖尿病、高血壓、肝硬化 | 有起付線，按醫(yī)院等級比例報銷，年度限額3000-5000元 |
二、申請條件與所需材料 申請門特需同時滿足病種、醫(yī)學證明、材料齊全等條件，并按規(guī)定流程辦理。
基本條件
- 參加青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并正常繳費。
- 所患疾病屬于青海省醫(yī)保規(guī)定的26種門診特殊病慢性病范圍。
- 需在指定定點醫(yī)療機構(gòu)進行病情鑒定，并出具相關(guān)醫(yī)學證明。
所需材料
- 社會保障卡復印件
- 小二寸彩色照片一張
- 《青海省城鄉(xiāng)居民門診特殊病慢性病鑒定表》（可在三級醫(yī)院或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)?。?/li>
- 定點醫(yī)療機構(gòu)出具的住院病歷、門診病歷、相關(guān)檢查化驗報告等醫(yī)學證明材料
- 如為省外長期居住人員，需提供居住地二級及以上公立醫(yī)院鑒定材料
材料類型 | 具體內(nèi)容 | 備注 |
|---|---|---|
身份證明 | 社會保障卡復印件 | 必須為有效參保狀態(tài) |
照片 | 小二寸彩色照片一張 | 用于辦理《醫(yī)療證》 |
鑒定表 | 《青海省城鄉(xiāng)居民門診特殊病慢性病鑒定表》 | 需醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)蓋章 |
醫(yī)學證明 | 住院病歷、門診病歷、檢查化驗報告 | 須與申請病種相符 |
三、辦理流程與審核標準 門特辦理流程規(guī)范，審核嚴格，確保符合條件的參保人及時享受待遇。
辦理流程
- 領(lǐng)取鑒定表：到省內(nèi)各三級或本市（州）最高級別定點醫(yī)院醫(yī)?？啤⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取《鑒定表》及所需鑒定病種審批資料明細單。
- 病情鑒定：持本人社保卡、《鑒定表》到省內(nèi)三級及本市（州）最高級別定點醫(yī)院對應科室進行病情鑒定；省外長期居住人員可到居住地三級公立醫(yī)院鑒定。
- 資料提交：填寫完整的《鑒定表》及相關(guān)資料經(jīng)鑒定醫(yī)院醫(yī)?？茖徍松w章后，提交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請待遇核準確認。
- 審核發(fā)證：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)集體會審，符合準入標準的發(fā)放《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病醫(yī)療證》，享受相應待遇。
審核標準
- 申請資料必須完整、真實，與醫(yī)保信息系統(tǒng)歷史記錄一致。
- 病情鑒定須由具有相關(guān)病種診斷能力的定點醫(yī)療機構(gòu)出具。
- 部分病種（如慢性胃炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、盆腔炎、消化性潰瘍）待遇有效期為一年，期滿未治愈需再次申請。
- 同時患有兩種以上二類病種的，在支付限額高的病種待遇基礎(chǔ)上，年度最高支付限額再增加一定金額。
環(huán)節(jié) | 主要內(nèi)容 | 注意事項 |
|---|---|---|
領(lǐng)取鑒定表 | 三級醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取 | 確認病種審批資料明細單 |
病情鑒定 | 定點醫(yī)院專科鑒定 | 省外需三級公立醫(yī)院 |
資料提交 | 醫(yī)院審核后提交醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) | 資料不全不予受理 |
審核發(fā)證 | 集體會審，發(fā)證享受待遇 | 有效期部分病種為一年 |
2025年青海果洛辦理門特需嚴格遵循青海省醫(yī)保政策，確保病種符合、材料齊全、流程規(guī)范，通過后即可享受門診特殊病慢性病醫(yī)保報銷待遇，切實減輕患者醫(yī)療負擔。