參保人員最多可申請(qǐng)兩個(gè)門診慢性特殊疾病，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，簽約家庭醫(yī)生報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

2025年海南瓊海門診特殊病種（簡(jiǎn)稱“門特”）申領(lǐng)，需符合海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種目錄，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，填寫(xiě)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》，并附病歷資料、檢查報(bào)告、疾病診斷證明等，由專家小組審核。參保人員可根據(jù)病情申請(qǐng)兩個(gè)門特，享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，特殊人群如特困人員、低保對(duì)象、重度殘疾人、老年人等不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類藥品無(wú)需先行自付，長(zhǎng)處方最長(zhǎng)可開(kāi)3個(gè)月。

一、申領(lǐng)條件

1. 參保資格

申領(lǐng)門診特殊病種待遇，需為海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且所患疾病屬于海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種目錄范圍。2024年目錄已擴(kuò)大至52種，涵蓋惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、銀屑病、多發(fā)性硬化癥、艾滋病等常見(jiàn)慢性、重癥及特殊疾病。

2. 病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

門特病種認(rèn)定需滿足臨床診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、治療方案變化不大、需長(zhǎng)期門診治療或明確治療周期，且符合醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立專家小組，依據(jù)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》進(jìn)行審核，確保認(rèn)定規(guī)范、流程透明。

3. 申請(qǐng)數(shù)量與限制

參保人員患多種門特疾病時(shí)，可根據(jù)病情申請(qǐng)兩個(gè)門特待遇，但不得重復(fù)申請(qǐng)同一病種。門特待遇享受期限按病種特點(diǎn)和診療規(guī)范設(shè)定，部分病種需定期復(fù)核。

二、申請(qǐng)流程

1. 申請(qǐng)渠道

• 省內(nèi)就醫(yī)：向具備門特認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（通常為二級(jí)及以上綜合或?qū)？漆t(yī)院）提出申請(qǐng)。
• 省外就醫(yī)：向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，或通過(guò)“海南醫(yī)保”APP、微信小程序、海易辦等線上渠道提交材料。
• 瓊海市本地：可前往瓊海市人民醫(yī)院等定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科辦理。

2. 所需材料

申請(qǐng)門特需提交以下材料：

• 《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》（一式兩份）；
• 本人有效身份證件及社?？?/strong>復(fù)印件；
• 近期病歷資料（含門診、住院記錄）；
• 相關(guān)檢查報(bào)告（如化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告等）；
• 疾病診斷證明書(shū)（需定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具并蓋章）。

3. 審核與備案

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，由專家小組在15個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定，并將材料報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。認(rèn)定通過(guò)后，參保人員可按規(guī)定享受門特待遇。未通過(guò)的，可補(bǔ)充材料重新申請(qǐng)或申請(qǐng)復(fù)核。

三、待遇標(biāo)準(zhǔn)

1. 起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例

門特醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)與普通門診、住院合并計(jì)算，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)不同，詳見(jiàn)下表：

特殊人群（特困、孤兒、低保、重殘、老年人等）不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。泌尿系統(tǒng)震波碎石治療、精神病、結(jié)核病同樣不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

2. 藥品與處方管理

• 乙類藥品：無(wú)需先行自付，直接按報(bào)銷比例結(jié)算。
• 國(guó)家談判藥品：需先行自付10%，剩余部分按規(guī)定比例報(bào)銷。
• 長(zhǎng)處方：一次最多可開(kāi)3個(gè)月藥量（惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后限1個(gè)月），不得跨年度開(kāi)處。
• 延處方：參?；颊呖沙?strong>上一級(jí)醫(yī)院處方到下一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)用藥。

3. 跨省結(jié)算與異地就醫(yī)

海南省門特病種中，惡性腫瘤、器官移植、血透、高血壓、糖尿病可實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)，需提前辦理異地就醫(yī)備案。

2025年海南瓊海門診特殊病種申領(lǐng)政策，以便民利民為核心，流程規(guī)范、待遇優(yōu)厚，覆蓋病種廣泛，特殊人群保障有力。參保人員只需滿足病種目錄要求，備齊材料，通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院或線上渠道即可申請(qǐng)，享受高效便捷的醫(yī)保服務(wù)，切實(shí)減輕慢性病、重癥患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。