已參加通遼市基本醫(yī)療保險且確診門診特病病種之一并符合準入標準
2025年內蒙古通遼門診特病申請需滿足參保狀態(tài)正常、病種在目錄范圍內、病情符合準入標準三項核心條件，同時需提供完整的申請材料并通過審核流程。
一、參保與病種要求
參保資格
必須是通遼市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的正常參保人員，且繳費狀態(tài)正常。
病種范圍
覆蓋高血壓（2級及以上）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等國家及地方規(guī)定病種，具體以當年《通遼市門診慢特病病種目錄》為準。
二、病情準入標準
通用診斷依據(jù)
需提供二級及以上定點醫(yī)療機構出具的明確診斷證明，包含疾病名稱、病理報告、關鍵檢查指標（如糖尿病需糖化血紅蛋白≥7.0%或合并并發(fā)癥）。
典型病種示例
病種類型 核心準入條件 必備檢查材料 惡性腫瘤 病理診斷報告或影像學確診 病理切片報告、CT/MRI結果 糖尿病（并發(fā)癥） 空腹血糖≥7.0mmol/L且合并腎病/眼病等 血糖監(jiān)測記錄、眼底檢查報告 尿毒癥透析 慢性腎功能衰竭終末期需規(guī)律透析 腎功能檢查（肌酐≥707μmol/L）
三、申請材料清單
基礎材料
- 《門診慢特病待遇認定申請表》（可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或窗口領?。?；
- 身份證、社會保障卡原件及復印件；
- 近期1年內住院病歷（出院小結）或門診病歷（需醫(yī)院蓋章）。
專項材料
- 診斷證明書：由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，明確診斷及病情程度；
- 檢查報告：與申請病種相關的化驗、影像檢查結果（如腫瘤標志物、心電圖等）。
四、辦理流程與渠道
線下辦理
- 地點：通遼市政務服務中心醫(yī)保窗口或二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保科；
- 流程：提交材料→審核（1個工作日內辦結）→領取待遇憑證→選定定點醫(yī)療機構。
線上辦理
通過“科爾沁區(qū)醫(yī)療保障”公眾號上傳材料，支持異地及行動不便人員遠程申請，審核通過后系統(tǒng)自動備案。
五、待遇享受規(guī)則
定點醫(yī)療機構選擇
需選定1-3家定點醫(yī)院（含1家基層醫(yī)療機構），在非定點機構就醫(yī)費用不予報銷。
報銷標準
- 職工醫(yī)保：年度起付線200-400元，報銷比例70%-90%（如器官移植術后抗排異治療報銷95%）；
- 居民醫(yī)保：年度起付線300元，報銷比例60%-85%，具體限額按病種分類設定。
符合條件的參保人員可通過線上線下渠道申請，材料齊全且審核通過后，次月起享受門診特病報銷待遇，異地就醫(yī)需提前備案并選擇聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院直接結算。建議申請前通過通遼市醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線（0475-12393）確認最新政策細節(jié)。