最短6個(gè)月，最長(zhǎng)長(zhǎng)期
廣東梅州特殊門診（門診特定病種）領(lǐng)取條件適用于梅州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，需符合56種門特病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，并按規(guī)定辦理備案。待遇享受有效期為6個(gè)月至長(zhǎng)期，需按病種及時(shí)續(xù)期，報(bào)銷實(shí)行限額管理，分季度或年度限額，支付比例70%-75%，部分病種參照同級(jí)住院標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用可納入大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助。
一、適用對(duì)象與病種范圍
適用人群
梅州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，且病情穩(wěn)定、診斷明確、需長(zhǎng)期門診治療的慢性病患者。病種范圍
梅州市特殊門診病種范圍共56種，包括慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病、冠心病、肝硬化（失代償期）、慢性乙型肝炎、腎臟移植術(shù)后抗排異治療等，新增耐多藥肺結(jié)核、肺動(dòng)脈高壓、支氣管哮喘等17種，保留原有4種地方病種。具體病種詳見最新官方目錄。
部分病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照表
病種名稱 | 職工醫(yī)保限額（元） | 居民醫(yī)保限額（元） | 限額類型 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 有效期 |
|---|---|---|---|---|---|---|
慢性阻塞性肺疾病 | 1750 | 1500 | 季度限額 | 75% | 70% | 長(zhǎng)期 |
高血壓 | 1250 | 1000 | 季度限額 | 75% | 70% | 長(zhǎng)期 |
糖尿病 | 1500 | 1250 | 季度限額 | 75% | 70% | 長(zhǎng)期 |
慢性乙型肝炎 | 12500 | 10000 | 季度限額 | 75% | 70% | 2年 |
腎臟移植術(shù)后抗排異治療 | 20000 | 15000 | 季度限額 | 75% | 70% | 2年 |
惡性腫瘤放化療 | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 年度限額 | 參照住院 | 參照住院 | 長(zhǎng)期 |
二、申請(qǐng)條件與材料
基本條件
- 已參加梅州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)。
- 符合56種門特病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（參照廣東省準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)）。
- 需提供二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷資料、檢查報(bào)告等。
申請(qǐng)材料
- 《梅州基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種申請(qǐng)表》（需主治醫(yī)師簽名、醫(yī)務(wù)科蓋章）。
- 門診病歷或出院小結(jié)、疾病診斷證明、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單（近半年內(nèi)）。
- 用藥清單（2-3份，需醫(yī)院蓋章）。
- 社會(huì)保障卡或有效身份證原件。
申請(qǐng)材料要求對(duì)照表
材料名稱 | 材料類型 | 份數(shù) | 介質(zhì)要求 | 填報(bào)須知 |
|---|---|---|---|---|
門特申請(qǐng)表 | 申請(qǐng)表 | 1 | 原件 | 主治醫(yī)師簽名、醫(yī)務(wù)科蓋章 |
病歷/診斷證明/檢查報(bào)告 | 證明材料 | 1 | 原件 | 近半年二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院出具 |
用藥清單 | 證明材料 | 2-3 | 原件 | 需醫(yī)院蓋章 |
社會(huì)保障卡/身份證 | 身份證明 | 1 | 原件 | 有效期內(nèi) |
三、辦理流程與待遇享受
辦理流程
- 市內(nèi)就醫(yī)：參保人持材料到具備門特認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，實(shí)現(xiàn)“一站式”認(rèn)定、就醫(yī)、結(jié)算。
- 異地就醫(yī)：已辦理異地備案的參保人，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門提交材料申請(qǐng)。
- 即時(shí)辦結(jié)：符合條件的，受理、審核、辦結(jié)均在現(xiàn)場(chǎng)完成。
待遇享受
- 報(bào)銷方式：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算或手工報(bào)銷（未聯(lián)網(wǎng)時(shí)個(gè)人墊付，1年內(nèi)申請(qǐng)）。
- 限額管理：按病種設(shè)季度限額或年度限額，不滾存、不累計(jì)。
- 支付范圍：藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)費(fèi)用。
- 續(xù)期要求：有效期結(jié)束前需及時(shí)續(xù)期或重新申請(qǐng)。
待遇享受關(guān)鍵要素對(duì)照表
要素 | 說(shuō)明 |
|---|---|
報(bào)銷方式 | 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算、手工報(bào)銷（1年內(nèi)申請(qǐng)） |
限額類型 | 季度限額、年度限額，不滾存、不累計(jì) |
支付范圍 | 藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍 |
有效期 | 最短6個(gè)月，最長(zhǎng)長(zhǎng)期，按病種設(shè)定 |
續(xù)期要求 | 有效期結(jié)束前需及時(shí)續(xù)期或重新申請(qǐng) |
大病保險(xiǎn) | 個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用達(dá)起付線后可納入大病保險(xiǎn)支付 |
醫(yī)療救助 | 符合條件的可納入醫(yī)療救助范圍 |
廣東梅州特殊門診政策通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、優(yōu)化申請(qǐng)流程、提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕慢性病患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，參保人只需符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、備齊材料、及時(shí)備案，即可享受長(zhǎng)期、穩(wěn)定的醫(yī)保待遇，有效提升醫(yī)療保障水平和群眾獲得感。