2025年，陜西省漢中市門診特殊慢性病（簡(jiǎn)稱門特病）的申請(qǐng)需滿足特定的病種范圍、提供完整的申請(qǐng)材料、通過指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)鑒定，并符合參保狀態(tài)要求。符合資格的參保人員在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，可享受不設(shè)起付線、按比例報(bào)銷的待遇，有效減輕長(zhǎng)期慢性病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。該政策自2025年1月1日起實(shí)施，旨在為參保人員提供更穩(wěn)定、可預(yù)期的門診醫(yī)療保障 。
（一） 病種范圍 2025年，漢中市的門特病病種范圍遵循省級(jí)統(tǒng)一規(guī)定，并可能結(jié)合本地實(shí)際進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。參保人員所患疾病必須屬于官方公布的門特病病種目錄內(nèi)，方可申請(qǐng)。漢中市已實(shí)現(xiàn)部分門特病病種的跨省直接結(jié)算，提升了異地就醫(yī)的便利性 。
常見病種 漢中市的門特病病種涵蓋了一系列發(fā)病率高、需要長(zhǎng)期門診治療且費(fèi)用較高的慢性疾病。根據(jù)全省統(tǒng)一的Ⅰ類病種規(guī)定，包括高血壓（含并發(fā)癥）、糖尿病（含并發(fā)癥）、甲狀腺功能異常、高脂血癥、腦血管病后遺癥（腦卒中后遺癥）等 。2025年，新增了慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等5個(gè)病種 。
病種分級(jí)與限額門特病通常分為不同類別，不同類別的病種在年度報(bào)銷限額上有所區(qū)別。例如，高血壓的年度報(bào)銷限額可能為3000元/年，而冠心病的限額可能為8000元/年 。具體的限額標(biāo)準(zhǔn)需參照《漢中市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇和復(fù)審時(shí)限》等文件執(zhí)行 。
病種對(duì)比 以下表格對(duì)比了2025年漢中市部分門特病的報(bào)銷待遇：
病種名稱
報(bào)銷比例
年度報(bào)銷限額
起付線
乙類項(xiàng)目自付比例
高血壓
70%
3000元/年
無
5%
糖尿病
70%
待公布
無
5%
冠心病
70%
8000元/年
無
5%
慢性阻塞性肺疾病
70%
待公布
無
5%
腎透析
90%
待公布
無
5%
（二） 申請(qǐng)材料 申請(qǐng)門特病待遇，申請(qǐng)人需準(zhǔn)備齊全、符合要求的證明材料，以證實(shí)其疾病診斷和治療情況。
基本身份材料 需提供申請(qǐng)人的有效身份證原件及復(fù)印件，以核實(shí)參保人身份信息。
醫(yī)學(xué)證明材料 這是申請(qǐng)的核心材料。通常需要提供近兩年內(nèi)（或三年內(nèi)）在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷復(fù)印件（需加蓋醫(yī)院公章）、診斷證明書（需有醫(yī)生簽名和醫(yī)院蓋章） 。對(duì)于某些病種，可能還需要提供門診病歷、相關(guān)的檢查化驗(yàn)報(bào)告單等 。
申請(qǐng)表格 需填寫由醫(yī)保部門統(tǒng)一制發(fā)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申請(qǐng)鑒定表（或類似名稱的表格） 。該表格需由申請(qǐng)人和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同填寫。
（三） 申請(qǐng)流程與鑒定門特病的認(rèn)定并非自動(dòng)獲得，必須經(jīng)過一個(gè)規(guī)范的申請(qǐng)和醫(yī)學(xué)鑒定流程。
- 提交申請(qǐng) 申請(qǐng)人準(zhǔn)備好所有申請(qǐng)材料后，可前往指定的定點(diǎn)鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口提交申請(qǐng) 。
醫(yī)學(xué)鑒定 指定的鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在受理資料后，會(huì)組織相關(guān)臨床專家，依據(jù)《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病鑒定通則（暫行）》和各病種的具體鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專業(yè)醫(yī)學(xué)鑒定 。鑒定過程通常在5個(gè)工作日內(nèi)完成 。
結(jié)果確認(rèn) 鑒定通過后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)將結(jié)果錄入系統(tǒng)，申請(qǐng)人即可在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門特病門診報(bào)銷待遇。
（四） 參保與報(bào)銷待遇 享受門特病待遇的前提是申請(qǐng)人必須處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)。
參保要求 申請(qǐng)人必須是漢中市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且當(dāng)前參保狀態(tài)正常 。
報(bào)銷比例 2025年，漢中市門特病的政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例普遍達(dá)到70% 。對(duì)于腎透析等特定病種，報(bào)銷比例更高，可達(dá)90% 。
報(bào)銷規(guī)則門特病門診報(bào)銷不設(shè)置起付線，在相應(yīng)病種的年度報(bào)銷限額內(nèi)，按政策規(guī)定比例進(jìn)行報(bào)銷 。對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類項(xiàng)目，通常需要參保人先自付一定比例（如5%）后，剩余部分再納入報(bào)銷范圍 。
2025年，陜西漢中市門特病政策的實(shí)施，為患有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病的參保人員提供了重要的醫(yī)療保障。通過明確病種范圍、規(guī)范申請(qǐng)材料與鑒定流程，并設(shè)定合理的報(bào)銷比例和年度限額，該政策有效降低了患者的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)保服務(wù)的可及性和公平性。參保人員應(yīng)及時(shí)了解最新政策，準(zhǔn)備好相關(guān)材料，按規(guī)定程序申請(qǐng)，以確保自身權(quán)益得到充分保障。