33個病種、85%報銷比例、隨時申報、12個月待遇周期。
2025年河南鄭州特殊病種申報條件涵蓋門診規(guī)定病種、重特大疾病門診病種和門診特定藥品三大類，參保人員需滿足病種診斷標準、參保狀態(tài)正常、提交完整材料，經(jīng)專家鑒定通過后即可享受醫(yī)保報銷待遇，職工醫(yī)保支付比例85%，居民醫(yī)保支付比例70%-80%，部分病種不設限額或合規(guī)費用全額報銷，支持異地直接結算，每人最多同時享受兩種待遇。
一、申報對象與條件
適用人群
- 參加鄭州市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且正常享受待遇的參保人員。
- 異地參保人員需回參保地申請，鄭州鐵路局參保人員按鐵路醫(yī)保政策執(zhí)行。
- 困難群眾（低保、特困等）可同步申請醫(yī)療救助。
病種范圍
- 門診規(guī)定病種共33個，包括惡性腫瘤、異體器官移植、造血干細胞移植、伴嚴重并發(fā)癥的糖尿病、高血壓?。ò榘衅鞴贀p害）、終末期腎病等，實行限額管理。
- 重特大疾病門診病種共10個，如I型糖尿病、甲狀腺機能亢進、再生障礙性貧血、苯丙酮尿癥、肺結核（含初治、復治、耐藥型）等。
- 門診特定藥品共214種，用于癌癥、罕見病等，實行限額管理或限治療方案管理。
申報基本條件
- 經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構確診，符合病種診斷標準（如惡性腫瘤需病理學報告，精神障礙需?？圃\斷證明）。
- 病情穩(wěn)定，適合門診治療，部分病種需主治醫(yī)師制定診療方案。
- 無重復享受待遇，每人同時享受門診規(guī)定病種、重特大疾病門診病種、門診特定藥品待遇累計不超過2個。
二、申報材料與流程
所需材料
- 基本材料：《鄭州市基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種申請表》、社會保障卡復印件、近期一寸免冠照片3張。
- 病情材料：二級及以上醫(yī)院診斷證明（加蓋公章）、住院病歷復印件（含病案首頁、入院記錄、出院記錄、手術記錄、檢查檢驗報告等，加蓋病歷復印專用章）。
- 特殊材料：精神障礙需提供在管證明或嚴重精神障礙管理項目辦證明；惡性腫瘤需病理報告；器官移植需移植手術記錄。
申報方式
- 線上申報：通過河南省醫(yī)療保障公共服務平臺、河南醫(yī)保微信/支付寶小程序上傳申請表、病歷資料、診療計劃，專家審核通過后享受待遇。
- 線下申報：到具有住院資格的定點醫(yī)療機構提交材料，由醫(yī)院醫(yī)保辦上傳系統(tǒng)，6個工作日后查詢結果。
- 異地申報：提供異地住院病歷，到醫(yī)保經(jīng)辦窗口申請，工作人員掃描上傳。
鑒定與待遇生效
- 專家鑒定：醫(yī)保經(jīng)辦機構組織專家對材料進行審核鑒定，精神障礙等病種即時生效，其他病種鑒定通過后次日享受待遇。
- 待遇周期：一般12個月，惡性腫瘤門診放化療按實際診療計劃執(zhí)行，結核病按療程限定（6-24個月）。
- 變更與續(xù)期：定點醫(yī)療機構或治療方案變更需重新申報，待遇到期后需重新申請。
三、待遇標準與結算管理
報銷比例與限額
- 門診規(guī)定病種：職工醫(yī)保85%，居民醫(yī)保70%，終末期腎病居民醫(yī)保85%，精神障礙（6種）不設限額。
- 重特大疾病門診病種：職工醫(yī)保85%，居民醫(yī)保80%，乙類藥品和部分診療項目首自付比例為0。
- 門診特定藥品：職工醫(yī)保85%，居民醫(yī)保80%，乙類藥品首自付比例按藥品政策調(diào)整。
鄭州市部分特殊病種待遇限額對比表
病種名稱職工醫(yī)保月限額居民醫(yī)保月限額特殊說明惡性腫瘤
1000元
600元
含放化療、靶向治療等
異體器官移植（0-1年）
5500元
3600元
按術后年限遞減
造血干細胞移植（1-3年）
4000元
2500元
含抗排異治療
終末期腎病（血液透析）
7000元
7000元
合規(guī)費用全額報銷
精神分裂癥
150000元/年
150000元/年
不設限額
I型糖尿病
400元
400元
重特大疾病病種
苯丙酮尿癥
20000元/年
20000元/年
經(jīng)典型，含特殊食品
耐多藥肺結核
1670元
1670元
限24個月
結算與就醫(yī)管理
- 直接結算：省內(nèi)異地32個病種、跨省異地6個病種（惡性腫瘤、器官移植等）可直接結算，204種特藥省內(nèi)異地直接結算。
- 定點管理：需在申請通過的定點醫(yī)療機構就診，變更醫(yī)院需重新申報，精神障礙可選任一有資質的定點機構。
- 費用范圍：化驗、檢查、治療、藥品等政策范圍內(nèi)費用納入報銷，不收床位費、護理費，每療程可收一次診查費。
特殊政策與注意事項
- 惡性腫瘤門診放化療：執(zhí)行住院報銷政策，一次起付標準，統(tǒng)籌基金支付計入最高支付限額，不得重復享受同類病種待遇。
- 困難群眾救助：低保、特困等人員可申請醫(yī)療救助，終末期腎病、血友病等納入門診救助范圍。
- 待遇疊加限制：門診規(guī)定病種、重特大疾病門診病種、門診特定藥品待遇累計不超過2個，同類病種不得重復享受。
2025年河南鄭州特殊病種申報政策持續(xù)優(yōu)化，病種范圍擴大、報銷比例提高、流程簡化、異地結算便捷，有效減輕參?；颊?/strong>醫(yī)療負擔，保障特殊疾病患者長期治療需求，推動醫(yī)療保障更加公平可及。