58種慢特病納入保障范圍，統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，推行“免申即享”“即申即享”。

2025年新疆克拉瑪依門診慢特病申報嚴(yán)格遵循自治區(qū)最新政策，參保人員需滿足臨床診斷明確、治療方案穩(wěn)定、病情過急性期、門診費用負(fù)擔(dān)重等條件，并提供相應(yīng)門診病歷、檢查檢驗報告等材料，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定后即可享受待遇。申報流程便捷，部分病種可“免申即享”，疆內(nèi)認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)，極大減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

一、申報條件

1. 基本條件

   • 參保人員需為新疆克拉瑪依市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保正常參保繳費者。
   • 所患疾病屬于《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》內(nèi)58種病種之一。
   • 疾病需臨床診斷明確、治療方案穩(wěn)定、病情已過急性期，且適合門診長期治療。
   • 門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重，普通門診統(tǒng)籌難以滿足保障需求。
   • 治療所需藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施均在醫(yī)保目錄內(nèi)。

2. 所需材料

   • 有效身份證件、醫(yī)?？ǎ娮討{證）。
   • 二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的門診病歷、出院小結(jié)（如有）、相關(guān)檢查檢驗報告等。
   • 部分病種需提供?？圃\斷證明或長期用藥記錄。
   • 異地就醫(yī)人員需提供異地備案證明及相關(guān)醫(yī)療文書。

3. 申報流程

   • 參保人員向具備認(rèn)定資質(zhì)的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)提交申請。
   • 醫(yī)療機構(gòu)組織專家按照統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進行審核。
   • 認(rèn)定通過后，自認(rèn)定之日起享受待遇，部分病種試行“免申即享”“即申即享”。
   • 結(jié)果可在醫(yī)保信息系統(tǒng)或互聯(lián)網(wǎng)平臺查詢，支持疆內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。

二、病種目錄與保障范圍

1. 病種目錄概況

   • 自治區(qū)統(tǒng)一將58種慢特病納入保障范圍，涵蓋120個具體疾病，其中84個疾病合并為22個病種大類，36個疾病單列。
   • 常見病種包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、糖尿病、高血壓（極高危）、重性精神疾病、慢性腎功能衰竭等。
   • 各統(tǒng)籌地區(qū)可在目錄內(nèi)根據(jù)基金承受能力、疾病發(fā)生率等選擇本地執(zhí)行病種。

2. 保障范圍

   • 保障范圍為定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的與病種相關(guān)的藥品、診療項目、醫(yī)用材料等費用。
   • 嚴(yán)格執(zhí)行國家和自治區(qū)醫(yī)保目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自擴大或縮小范圍。
   • 費用需與臨床診療規(guī)范相符，非相關(guān)費用不予保障。

3. 待遇標(biāo)準(zhǔn)

   • 各統(tǒng)籌地區(qū)分病種設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、年度支付限額，并向自治區(qū)醫(yī)保局報備。
   • 職工醫(yī)保與居民醫(yī)保待遇逐步趨同，推進省級統(tǒng)籌后實現(xiàn)全區(qū)統(tǒng)一。
   • 門診慢特病待遇與普通門診、大病保險、醫(yī)療救助等政策有效銜接，不相互擠占。

三、經(jīng)辦管理與便民措施

1. 認(rèn)定與就醫(yī)管理

   • 認(rèn)定機構(gòu)為二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)，建立專家?guī)?，?yán)格執(zhí)行檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)。
   • 參保人員可自主選擇具備治療資格的定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥。
   • 病情穩(wěn)定者可開具長期處方，一般4周內(nèi)，最長不超過12周。

2. 費用結(jié)算與異地就醫(yī)

   • 定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算，個人僅支付自付部分。
   • 持續(xù)推進跨省與疆內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，未聯(lián)網(wǎng)的可回參保地手工報銷。
   • 疆內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)參保關(guān)系時，待遇認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)，無需重新申請。

3. 便民創(chuàng)新舉措

   • 部分病種試行“免申即享”“即申即享”，減少證明材料，優(yōu)化服務(wù)體驗。
   • 推行電子處方流轉(zhuǎn)、處方外配，提升購藥便捷性。
   • 逐步實現(xiàn)線上申請、認(rèn)定、查詢全流程信息化。

四、政策銜接與監(jiān)督

1. 新舊政策銜接

   • 2024年1月1日前已認(rèn)定并享受待遇的，無需重新認(rèn)定。
   • 新申請按新認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，確保平穩(wěn)過渡。

2. 監(jiān)督管理

   • 將門診慢特病管理納入定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理。
   • 嚴(yán)禁超劑量、超范圍處方等違規(guī)行為，加強日常檢查。
   • 對欺詐騙保、復(fù)審不合格、主動申請退出等情形終止待遇。

五、申報條件對比表

六、常見病種舉例與認(rèn)定要點

新疆克拉瑪依門診慢特病政策以自治區(qū)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，簡化流程、優(yōu)化服務(wù)、強化監(jiān)管，切實保障參保群眾門診醫(yī)療需求。隨著信息化和便民措施不斷推進，患者就醫(yī)購藥更加便捷，待遇保障更加公平可及，真正實現(xiàn)“病有所醫(yī)、醫(yī)有所保”。