參保年限滿2年且病種符合目錄范圍
2025年甘肅天水特殊門診申請需滿足連續(xù)參保繳費滿2年、病種屬于《甘肅省基本醫(yī)療保險特殊門診病種目錄》范圍、經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷確認(rèn)三項核心條件。申請人需通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核，且年度支付限額按病種分級設(shè)定。
（一）參保條件
參保類型：需參加天水市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且處于正常繳費狀態(tài)。
繳費年限：職工醫(yī)保需連續(xù)繳費滿2年，居民醫(yī)保需連續(xù)繳費滿1年（困難群體年限減半）。
參保狀態(tài)：申請時未處于醫(yī)保待遇暫停或終止期間。
（二）病種范圍
重大疾病類：包括惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析等15類。
慢性病類：涵蓋糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ級、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等28類。
特殊病種類：如血友病、苯丙酮尿癥等罕見病及兒童特殊病種。
（三）定點醫(yī)療機構(gòu)要求
資質(zhì)等級：需在天水市二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保定點?？?/span>醫(yī)院就診。
診療規(guī)范：治療方案符合國家臨床診療指南，用藥及檢查項目需與病種直接相關(guān)。
費用結(jié)算：僅限在定點機構(gòu)產(chǎn)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用可納入報銷。
（四）申請材料與流程
材料清單：
材料類型 具體要求 身份證明 有效身份證件及醫(yī)保憑證 診斷證明 定點醫(yī)療機構(gòu)出具的病歷及檢查報告 申請表 填寫《天水市特殊門診待遇申請表》 參保憑證 連續(xù)繳費記錄證明 審核流程：
提交材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)；
15個工作日內(nèi)完成病種合規(guī)性及材料完整性審核；
審核通過后次月起享受待遇，有效期為自然年度。
（五）待遇標(biāo)準(zhǔn)與限制
支付限額：按病種設(shè)定年度最高支付額度，如惡性腫瘤放化療為10萬元/年，糖尿病并發(fā)癥為2萬元/年。
報銷比例：職工醫(yī)保在職人員報銷80%，退休人員85%；居民醫(yī)保報銷60%-70%（特困群體提高10%）。
待遇延續(xù)：需每年重新提交申請，病情穩(wěn)定且未變更治療方案者可簡化流程。
參保人應(yīng)關(guān)注病種目錄動態(tài)調(diào)整，及時通過“甘肅醫(yī)保個人網(wǎng)廳”或線下服務(wù)窗口提交申請。特殊門診待遇與住院報銷不沖突，但年度總費用需符合醫(yī)保基金支付范圍，超額部分由個人承擔(dān)。