《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》、二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷資料、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告、身份證明及醫(yī)保卡
辦理特殊病種需提供由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師填寫并加蓋醫(yī)保辦審核章的《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》，近三個(gè)月內(nèi)的病歷資料（含出院小結(jié)、門診病歷）、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告等原件及復(fù)印件），同時(shí)需攜帶本人身份證（未成年人提供戶口本）、醫(yī)?？?/strong>及1寸免冠照片2張。
一、核心申請(qǐng)材料清單
1. 基礎(chǔ)身份與參保憑證
- 本人身份證（原件及復(fù)印件，未成年人需提供戶口本）
- 醫(yī)?？?/strong>（或醫(yī)保電子憑證）
- 1寸免冠照片2張
2. 醫(yī)療診斷與審批文件
- 《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》（由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師填寫，需醫(yī)保辦審核蓋章）
- 近三個(gè)月內(nèi)病歷資料（含出院小結(jié)、門診病歷原件及復(fù)印件）
- 相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如CT、MRI、化驗(yàn)單等支持診斷的醫(yī)學(xué)證明材料）
3. 其他補(bǔ)充材料
- 異地就醫(yī)備案證明（如適用）
- 單位或社區(qū)蓋章的申請(qǐng)表（部分地區(qū)要求）
二、材料準(zhǔn)備注意事項(xiàng)
1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與表格規(guī)范
| 項(xiàng)目 | 具體要求 |
|---|---|
| 申請(qǐng)表填寫主體 | 二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師填寫，需注明病種名稱、治療方案及申請(qǐng)期限 |
| 病歷資料時(shí)效性 | 需提供近三個(gè)月內(nèi)的完整病歷，包括門診記錄、住院小結(jié)及用藥清單 |
| 檢查報(bào)告完整性 | 需包含確診依據(jù)（如病理報(bào)告、基因檢測(cè)結(jié)果等） |
2. 材料真實(shí)性與格式
- 所有復(fù)印件需注明“與原件一致”并簽字，避免涂改或缺頁(yè)
- 醫(yī)學(xué)證明材料需由醫(yī)院病案室蓋章確認(rèn)有效性
三、常見(jiàn)問(wèn)題說(shuō)明
1. 未成年人辦理
需額外提供監(jiān)護(hù)人身份證及關(guān)系證明（如出生醫(yī)學(xué)證明），申請(qǐng)表由監(jiān)護(hù)人代為簽字。
2. 材料缺失處理
若檢查報(bào)告丟失，可到醫(yī)院病案室調(diào)取復(fù)印件并加蓋公章；申請(qǐng)表格式不符的需重新到醫(yī)?？祁I(lǐng)取規(guī)范表格。
辦理特殊病種時(shí)，建議提前通過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)或熱線確認(rèn)最新材料清單，確保所有資料完整且符合規(guī)范，以提高審批效率。材料提交后，審批結(jié)果通常在15個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)短信或電話通知，通過(guò)后可憑特殊病種門診專用病歷享受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。