身份證、社保卡、病歷資料、診斷證明、申請(qǐng)表等
申請(qǐng)門診特殊病種待遇需提交身份證明、醫(yī)療證明及申請(qǐng)材料，具體以撫州市醫(yī)保政策為準(zhǔn)。
一、基本身份證明
個(gè)人證件
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面清晰復(fù)?。?/li>
- 社會(huì)保障卡（需激活醫(yī)保功能）
- 非本地戶籍者提供居住證或暫住證明
參保憑證
- 近一年醫(yī)保繳費(fèi)記錄（社區(qū)或單位開具）
- 戶口簿復(fù)印件（戶主頁與本人頁）
二、醫(yī)療證明文件
病歷資料
- 門診/住院病歷原件（加蓋醫(yī)院公章）
- 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查膠片（如CT、MRI）
診斷證明
- 三級(jí)醫(yī)院出具的疾病診斷書（明確病種及分期）
- 專家簽字確認(rèn)（副主任醫(yī)師及以上職稱）
治療記錄
- 近期用藥清單及處方箋（連續(xù)3個(gè)月以上）
- 手術(shù)或特殊治療記錄（如放療、化療）
三、申請(qǐng)表格及其他材料
表格填寫
- 《門診特病認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)保局官網(wǎng)下載）
- 個(gè)人承諾書（如實(shí)填寫病史及治療情況）
輔助材料
- 一寸免冠照片（2張，背面署名）
- 代辦委托書（非本人辦理時(shí)需提供）
| 材料類型 | 必備項(xiàng) | 特殊情形補(bǔ)充項(xiàng) | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
| 身份證明 | 身份證、社?？?/td> | 居住證、戶口簿 | 復(fù)印件需清晰 |
| 醫(yī)療證明 | 診斷書、病歷 | 病理報(bào)告、影像膠片 | 需醫(yī)院公章 |
| 申請(qǐng)表格 | 認(rèn)定申請(qǐng)表 | 承諾書、委托書 | 手寫簽名有效 |
建議提前咨詢參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，確保材料完整合規(guī)，避免因政策調(diào)整或材料缺失影響審核進(jìn)度。
