線下申請(qǐng)為主，每季度集中受理
2025年內(nèi)蒙古錫林郭勒盟特殊病種申報(bào)需通過(guò)線下提交材料完成，首次申請(qǐng)須在每季度最后一個(gè)月15日前，由參保人或單位向指定初審醫(yī)院提交資料，經(jīng)醫(yī)院初審、專(zhuān)家評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后，于次月享受待遇。
一、申報(bào)條件與病種范圍
參保要求
僅限錫林郭勒盟基本醫(yī)保參保人（職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），需處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。病種目錄
- 門(mén)診特殊病（3種）：惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭（血液透析）。
- 門(mén)診慢性病（27種）：高血壓2級(jí)及以上、2型糖尿病及并發(fā)癥、冠心病、肝硬化、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。
二、申報(bào)材料清單
| 材料類(lèi)型 | 具體內(nèi)容 | 備注 |
|---|---|---|
| 基礎(chǔ)身份材料 | 身份證/社?？ㄔ皬?fù)印件、近期1寸免冠照片1張 | 未成年人可提供戶口本 |
| 醫(yī)療診斷材料 | 《特殊病種門(mén)診申請(qǐng)表》（醫(yī)院領(lǐng)取并填寫(xiě)）、二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明（需主治醫(yī)師簽字+醫(yī)院蓋章） | 異地就醫(yī)需額外提供備案證明 |
| 病歷與檢查報(bào)告 | 近半年內(nèi)住院病歷復(fù)印件、門(mén)診病歷、相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像檢查結(jié)果等） | 器官移植患者需提供手術(shù)記錄 |
| 其他特殊材料 | 委托辦理需提供授權(quán)委托書(shū)及受托人身份證；異地安置人員需提供單位證明 | 材料復(fù)印件需注明“與原件一致” |
三、申報(bào)流程
提交申請(qǐng)
參保人到初審醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>領(lǐng)取并填寫(xiě)《特殊病種門(mén)診申請(qǐng)表》，同時(shí)提交上述材料，選定1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家特殊病種門(mén)診服務(wù)藥店。
醫(yī)院初審
初審醫(yī)院組織醫(yī)療專(zhuān)家對(duì)材料進(jìn)行診查和初步鑒定，符合條件的匯總后提交至盟醫(yī)療保險(xiǎn)處。
專(zhuān)家評(píng)審
盟醫(yī)療保險(xiǎn)處每季度末組織專(zhuān)家委員會(huì)集中評(píng)審，通過(guò)后于下個(gè)季度第一個(gè)月5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)放《特殊病種門(mén)診專(zhuān)用病歷》，當(dāng)月起享受待遇；未通過(guò)的書(shū)面告知原因并退回材料。
四、待遇享受與就醫(yī)管理
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 門(mén)診特殊病：年度報(bào)銷(xiāo)限額與住院最高支付限額合并計(jì)算，職工醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)85%、二級(jí)醫(yī)院88%；居民醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院70%、二級(jí)醫(yī)院75%。
- 門(mén)診慢性病：不設(shè)起付線，年度限額單獨(dú)計(jì)算，同時(shí)患多種慢性病的執(zhí)行最高病種限額。
就醫(yī)結(jié)算
- 盟內(nèi)就醫(yī)：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理備案，費(fèi)用先墊付后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)，原則上半年結(jié)算一次。
藥品與診療范圍
僅限基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目，需與病種診斷相符，“雙通道”定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥執(zhí)行二級(jí)醫(yī)院待遇標(biāo)準(zhǔn)。
參保人需嚴(yán)格按季度申報(bào)時(shí)限準(zhǔn)備材料，確保病歷、檢查報(bào)告等資料完整有效。建議申報(bào)前通過(guò)錫林郭勒盟醫(yī)療保障局官網(wǎng)或電話咨詢最新政策，避免因材料不全延誤審批。
